Разработка новых диаграмм роста Великобритании-ВОЗ для улучшения оценки роста при рождении

  1. Тим Дж. Коул
  2. Шарлотта Райт
  3. Энтони Ф Уильямс
  4. абстрактный
  5. Вступление
  6. Проблемы дизайна
  7. Как работала группа
  8. Какую форму должен принимать график рождения?
  9. Следует ли корректировать вес при рождении детей, родившихся в срок?
  10. Как определить вес в первые 2 недели после родов в срок?
  11. Как построить рост недоношенных детей?
  12. Вывод
  13. Подтверждения
  14. Сноски
  15. Информация для авторов
  16. Ссылки

Arch Dis Child Фетальный Неонатальный Ред. Авторская рукопись; доступно в PMC 2013 16 января.

Опубликовано в окончательной редакции в виде:

PMCID: PMC3546314

EMSID: EMS51033

Профессор медицинской статистики, профессор общественного здоровья детей и читатель по вопросам питания детей.

Тим Дж. Коул

UCL Институт здоровья детей, Университетский колледж Лондона

Шарлотта Райт

Медицинский факультет, Университет Глазго

Энтони Ф Уильямс

St George's, Экспертная группа RCPCH Лондонского университета, Королевский колледж педиатрии и здоровья детей

Тим Дж. Коул, Институт Здоровья Детей, Университетский Колледж, Лондон;

Адрес для переписки

Профессор Тим Коул MRC Центр эпидемиологии детского здоровья UCL Институт детского здоровья 30 Гилфорд Стрит Лондон WC1N 1EH [email protected] Смотрите другие статьи в PMC, которые цитировать опубликованная статья.

абстрактный

Решение о принятии нового стандарта ВОЗ в Великобритании потребовало существенных изменений в неонатальном разделе диаграммы, включая разделение контрольного показателя преждевременной массы тела при рождении в Великобритании и стандарта ВОЗ. Процесс проектирования, основанный на фактических данных, привел к появлению нескольких новых функций, которые обычно могут применяться в других схемах, и выявил неопределенности, приводящие к несоответствиям в диаграммах. Неспособность определить вес при рождении доношенных детей в возрасте 0 лет может привести к фиктивному пересечению центилей в первые недели жизни, особенно среди младенцев в экстремальных условиях беременности. Пользователям понадобится обучение работе с диаграммами, но это должно улучшить общее понимание и использование диаграмм.

Вступление

В мае 2009 года новые графики Великобритании-ВОЗ 1 заменил те, которые основаны на британском 1990 (UK90) ссылку 2 для детей 0-4 лет. Они включают стандарты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по весу, длине (рост от 2 лет), индексу массы тела и окружности головы. 3 , 4 Данные ВОЗ были собраны в шести местах по всему миру, и все дети были исключительно или преимущественно на грудном вскармливании в течение первых 4-6 месяцев жизни в соответствии с рекомендациями ВОЗ по кормлению детей грудного возраста на тот момент. 5 Все включенные дети родились в срок от здоровых, социально привилегированных матерей, которые не курили. Таким образом, они изображают, как здоровые дети должны расти, и представляют собой стандарт роста, а не эталон.

В 2007 году Научно-консультативный комитет Великобритании по питанию (SACN) рассмотрел применимость стандарта ВОЗ к мониторингу роста в Соединенном Королевстве. Он рекомендовал, чтобы данные ВОЗ использовались в возрасте от 2 недель, но данные о рождении в Великобритании должны быть сохранены. Это было отчасти потому, что в исследовании ВОЗ были исключены недоношенные дети, а также потому, что имелись расхождения между наборами данных UK90 и ВОЗ по массе тела при рождении на срок. 6 Это может отражать различные степени материнской сдержанности в группах населения, изучаемых ВОЗ. SACN также признал, что практика сглаживания центилей в период до и после родов, как и в предыдущих британских диаграммах, привела к смещению в изображении увеличения веса в течение первых 2 недель жизни. 7 Поэтому было рекомендовано, чтобы рождение UK90 для таблиц гестации на 23-42 недели было отделено от постнатальных карт ВОЗ, и чтобы в течение первых 2 недель не использовались центили ВОЗ.

Затем Департамент здравоохранения поручил Королевскому колледжу педиатрии и детского здоровья (RCPCH) разработать новые схемы, и группа экспертов под председательством CMW взялась за эту работу. Наиболее значительные изменения дизайна особенно повлияли на перинатальный период, и в этом документе объясняется обоснование дизайна. Окончательные графики описаны в другом месте. 1 и может быть загружен с www.growthcharts.rcpch.ac.uk ,

Проблемы дизайна

Отправной точкой была рекомендация SACN о том, что новая диаграмма должна принять стандарт роста ВОЗ с 2-недельного возраста и «… учитывать различия в весе при рождении, гестационном возрасте и корректировке в весе, которая часто происходит в первые две недели после рождения » , 6 Следовательно, задание по вводу в эксплуатацию должно было составить сводную диаграмму A4, объединяющую справочные данные о рождении UK90 со стандартными данными ВОЗ в возрасте от 2 недель до 4 лет. Карты Companion A5 были также необходимы для персональной медицинской карты ребенка (PCHR). Кроме того, было решено, что оба набора диаграмм должны сопровождаться новыми письменными инструкциями и учебными материалами, основанными на фактических данных.

Это краткое описание дизайна требовало ясности в определении возраста. Слово «термин» относится здесь к рождению от 37 до 42 завершенных недель беременности, в то время как «преждевременные» относится к рождению после более короткой беременности. В постнатальном возрасте возраст выражается здесь как i) постнатальный возраст (возраст с рождения или просто возраст); ii) постменструальный возраст (сумма гестационного и постнатального возраста) или iii) скорректированный возраст (постменструальный возраст менее 40 недель). Таким образом, например, постменструальный возраст 42 недели соответствует возрасту 2 недели у детей, рожденных на 40 неделе беременности, или 7 годам у детей, рожденных с 35-недельным сроком беременности, или скорректированному возрасту 2 недели у обоих.

Поэтому в спецификации проекта требовалась диаграмма младенчества, начиная с 2 недель, и диаграмма, показывающая вес и размер при рождении для диапазона гестационного возраста от 23 до 42 недель. Намерение заключалось в том, чтобы нанести на детей недоношенных детей, пока они не достигли постменструального возраста 42 недель, то есть скорректированного возраста 2 недели. Эти предложения подняли дополнительные вопросы:

  1. Какую форму должен принимать размер при рождении для диаграммы беременности?

  2. Следует ли корректировать вес при рождении детей, родившихся в срок (т.е. между 37 и 42 полными неделями беременности)?

  3. Как определить вес в первые 2 недели после родов в срок?

  4. Как построить рост недоношенных детей?

Как работала группа

Группа экспертов регулярно встречалась, и после того, как была разработана спецификация дизайна, работа по детальному дизайну была предпринята совместно со специализированной фирмой по печати диаграмм (Harlow Printing, Великобритания). Небольшая группа специалистов по новорожденным предложила общие рекомендации по представлению размеров при рождении на графиках беременности. Затем были проведены два раунда заговоров с участием медицинского персонала для проверки предложенной схемы. В первом раунде оценивались новые конструктивные особенности и выявлялись взгляды на использование черновых диаграмм в клинической практике, а во втором официально тестировался окончательный прототип. Персоналу были представлены клинические сценарии, охватывающие неонатальный период, и им было предложено построить и интерпретировать измерения доношенных детей, используя как старые, так и новые графики. Было также совещание с заинтересованными сторонами, на котором многие организации представили свои комментарии.

Какую форму должен принимать график рождения?

Чтобы построить новые диаграммы, рекурсивные данные о рождении UK90 были повторно проанализированы для получения новых центилей, описывающих размер при рождении между 23 и 42 неделями беременности. Кроме того, был составлен объединенный «термин» составной эталонный вес при рождении, основанный на всех рождениях между 37 и 42 полными неделями беременности. Детали этого процесса описаны в другом месте. 8

Поскольку только один из четырех преждевременных родов (1,5% от общего числа родов) происходит до 32-недельного гестации, было принято решение включить в основные 0-4-летние данные только данные о рождении для 32-42-недельного гестационного периода. На первоначальном чертеже они отображались на трех небольших панелях (вес, длина и окружность головы) слева от графика 0-1 года, но испытания на графике показали, что практикующим было трудно их использовать. Поскольку длина редко измеряется у здоровых британских новорожденных, и наблюдение за клинической практикой показывает, что когда это так, измерения часто имеют сомнительную точность, было решено увеличить панели веса и окружности головы и заменить диаграмму длины текстовой панелью. предоставление инструкций. Для мониторинга младенцев, родившихся после 23 недель беременности, была разработана отдельная диаграмма, включающая продолжительность рождения от 26 до 42 недель. Эта диаграмма «Мониторинг новорожденных и младенцев» (NICM) отображает пересчитанный показатель UK90 между 23 и 42 неделями беременности. Раздел для младенцев на этой диаграмме также имеет расширенную шкалу измерений, что делает его пригодным для построения графиков для всех детей, нуждающихся в постоянном пристальном наблюдении вплоть до двухлетнего возраста.

Следует ли корректировать вес при рождении детей, родившихся в срок?

Первый раунд заговоров показал, что медицинский персонал непоследовательно корректировал срок родов для беременности, 9 и даже внутри экспертной группы обсуждения выявили различия в практике. Поэтому мы использовали данные продольного веса из Gateshead Millennium Study (GMS) 10 оценить последствия гестационного приспособления в срок и исследовать, как увеличение веса доношенных детей, рожденных в разном гестационном возрасте, отслеживает центили в раннем возрасте. В частности, мы изучили последствия перехода в раннем возрасте от пересчитанного показателя рождения UK90 к постнатальному стандарту ВОЗ после 2-недельного возраста.

GMS - это проспективное популяционное когортное исследование с обширными, регулярно собираемыми данными о весе в первые недели. Числа, набранные на каждой неделе между 37 и 42 неделями беременности, составляли соответственно 64, 124, 180, 296, 201 и 60, что составляет 925 младенцев. Все данные по весу GMS были преобразованы как в оценки UK90, так и в оценки SD по Великобритании и ВОЗ, и эти две сравнивались для групп детей, родившихся с разным сроком беременности.

показывает средние значения веса SD когорты GMS, нанесенные двумя различными способами. На левой панели, используя старую ссылку UK90, весовой показатель SD был скорректирован для беременности при рождении, но после этого коррекция не производилась. В результате этого вес детей, рожденных в возрасте 37-38 недель, резко колеблется между рождением и 12-дневным возрастом. Оценки SD среднего веса при рождении также не могут предсказать ранжирование гестационных возрастных групп в более позднем возрасте, причем значительное пересечение происходит в первые 12 дней. Это отражает две вещи: во-первых, в центилях массы тела при рождении в Великобритании имелось отклонение, связанное с разделением данных о рождении и послеродовом периоде; и, во-вторых, в данных UK90 отсутствовали измерения в первые дни, когда прибавка в весе была относительно медленной. 7

7

Вес по возрасту для 925 младенцев в исследовании Gateshead Millennium Study суммировался как средний показатель SD по гестационному возрасту в шести возрастах. Оценки SD основаны на оригинальных диаграммах UK90 (слева) и новых диаграммах UK-WHO (справа). Вес при рождении с учетом беременности (слева) и без поправки (справа). Смотрите текст для деталей.

На правой панели нового составного эталона UK-WHO для доношенных новорожденных были применены при рождении, а последующие данные нанесены на график в соответствии со стандартом ВОЗ. Таким образом, вес при рождении не был скорректирован с точки зрения беременности, но связан со средним весом всех детей, рожденных между 37 и 42 полными неделями беременности. Как и следовало ожидать, дети, родившиеся на 37-38 неделе беременности, относительно легки при рождении и остаются таковыми позже, но прогрессируют постепенно. Обе диаграммы показывают завершение «наверстывания» к 8-месячному возрасту, но на диаграмме Великобритания-ВОЗ появление снижения веса между рождением и 12 днями было отменено. Это связано с тем, что стандарт ВОЗ включает данные, собранные в первые дни жизни.

График также показывает, что рейтинг по шкале SD в Великобритании и ВОЗ для каждой гестационной возрастной группы при рождении хорошо согласуется с рейтингом по шкале SD для ВОЗ, начиная с 2 недель. Корреляция между баллом SD по весу при рождении и через 8 месяцев по данным UK-WHO составила 0,40, независимо от того, был ли откорректирован вес при рождении для беременности, что говорит о том, что гестационная коррекция веса при рождении не улучшает прогноз относительного веса в 8 месяцев и позже.

Исходя из этих результатов, группа экспертов пришла к выводу, что все младенцы-доношенные дети должны быть нанесены на график против комбинированных терминов рождения в возрасте 0 лет на диаграмме 0–1 года, чтобы предупредить фиктивное пересечение центилей в первые недели жизни. В инструкциях на графике это четко указано. , взятый из диаграммы А4 для девочек, показывает диаграмму веса по сроку беременности вместе с составным термином «центили» в возрасте 0 лет на диаграмме «0–1 год» и отсутствием центилей ВОЗ до 2 недель.

Диаграмма А4 Великобритании-ВОЗ (подробности), показывающая весовые коэффициенты при рождении у девочек в Великобритании в период беременности от 32 до 42 недель и в срок.

Как определить вес в первые 2 недели после родов в срок?

Отсутствие центильных линий от рождения до 2 недель было направлено на то, чтобы побудить практиков соотносить вес в этот период с весом при рождении. Было рекомендовано, чтобы потеря веса на 10% или более вызывала более тщательную оценку, особенно кормления. 1 , 11 Первоначально была предпринята попытка сигнализировать о потере веса путем дифференциального масштабирования ординаты, чтобы можно было определить избыточную потерю веса с использованием горизонтального правила. Однако площадь печати была небольшой, и первые семинары по печати продемонстрировали значительный потенциал для ошибки чтения, поэтому эта функция была исключена. Вместо этого пользователям было дано указание рассчитать потерю веса напрямую. Первый раунд пробных заговоров продемонстрировал широкое незнакомство с вычислением процентной потери веса и некоторый недостаток беспокойства о существенной (12,5%) потере веса. 9 Благодаря более четкому руководству производительность во втором туре несколько улучшилась, но это важная тема для обучения. 9

Как построить рост недоношенных детей?

Семинары по заговору продемонстрировали большую путаницу в отношении гестационного приспособления после преждевременных родов. 9 После консультации было решено, что данные о рождении для младенцев, рожденных в период беременности 32-36 недель, должны быть нанесены на график в соответствующем гестационном возрасте на панели преждевременного веса и окружности головы, интерполируя при необходимости целые недели. Последующие измерения следует продолжать наносить на график в недоношенном отделении до достижения 42-месячного постменструального возраста (то есть возраста, скорректированного на 2 недели). Более поздние измерения должны быть нанесены на график 0-1 года в постнатальном возрасте со стрелкой, обращенной назад к скорректированному возрасту, длина стрелки - разница между неделями беременности и 40 неделями. Таким образом, стрелка указывает на сентилию с поправкой на гестацию, подтверждает, что коррекция преждевременных родов была сделана, и снижает риск ошибки вычислений. Было решено, что гестационная коррекция для недоношенных новорожденных с гестационным сроком 32-36 недель может прекратиться после 12-месячного исправленного возраста, поскольку к тому времени влияние на центильное положение будет очень незначительным, но оно должно продолжаться до 24-месячного скорректированного возраста для более коротких беременностей.

Вывод

Оглядываясь назад, при создании оригинальных британских карт 1990 года 2 было неразумно сглаживать данные о рождении и послеродовом периоде, поскольку это смещало центили в срок и в первые постнатальные недели, игнорируя тот факт, что центили в течение двух периодов несопоставимы. 7 Четкое разделение данных о рождении в Великобритании и послеродовых данных ВОЗ на новых картах решает эту проблему. Этот процесс также прояснил впервые, как вес при рождении в срок должен быть нанесен в зависимости от беременности. Из упражнений по составлению графиков стало ясно, что практика адаптации к сроку беременности очень разнообразна, и что необходимо четкое и однозначное руководство по этому вопросу. Отсутствие поправки на вес при рождении для беременности имеет существенное значение для менее зрелых доношенных детей; например, 37-недельный беременный ребенок со средней массой должен был бы построить 9-й, а не 50-й сентиль. Тем не менее, нескорректированный центиль так же хорош, как скорректированный центиль, для прогнозирования относительного веса через 8 месяцев, и он избегает ложного пересечения центили в первые недели, связанные с корректировкой.

Здесь есть важные уроки и для других стран, разрабатывающих перинатальные диаграммы роста. Мы предположили бы, во-первых, что рождение для центильных гестаций следует хранить отдельно от постнатальных центилей, независимо от того, основаны ли они (как здесь) на одной и той же контрольной популяции. Во-вторых, вес при рождении у доношенных детей не должен корректироваться с точки зрения беременности, а должен быть представлен в возрасте 0 лет на постнатальном графике. Наконец, есть веские основания для исключения центилей в период сразу после рождения, так что практикующим врачам рекомендуется рассчитывать потерю веса относительно массы тела при рождении и оценивать методы кормления, когда она превышает 10%.

Диаграммы UK-WHO теперь представляют измерения рождаемости и новорожденности в другом, но лучше проверенном формате. Обучение правильному использованию графиков важно, но должно привести к лучшему пониманию и более последовательной практике. Вспомогательные учебные материалы были подготовлены для диаграмм и их можно бесплатно скачать по адресу www.growthcharts.rcpch.ac.uk ,

Подтверждения

Мы в долгу перед Джоном Шортом, Дайан Холл и Кристиной Чарлтон за их дизайнерскую работу над графиками, всем сотрудникам и родителям, которые организовали и принимали участие в различных фокусных семинарах, а также Теренсу Стивенсону, Линде Хейнс и сотрудникам RCPCH Science. и научно-исследовательский отдел за поддержку управления проектами.

Финансирование Этот проект диаграммы роста ранних лет между Великобританией и ВОЗ финансировался за счет гранта Департамента здравоохранения Англии для RCPCH.

TJC финансируется за счет гранта Совета медицинских исследований G0700961, основанного в Институте здоровья детей GOSH / UCL, который получил часть финансирования от схемы финансирования Центров биомедицинских исследований NIHR Министерства здравоохранения.

Исследование Gateshead Millennium Baby Study финансировалось за счет грантов от Henry Smith Charity и SPARKS (исследования по спортивной помощи детям).

Ни один из спонсоров не имел никакого влияния на написание статьи.

Сноски

Участники Все авторы были членами Экспертной группы RCPCH. Все авторы сотрудничали в написании этой статьи. TJC разработал его, а другие авторы прокомментировали каждый проект. TJC будет выступать в качестве гаранта газеты.

Авторское право Автор-корреспондент имеет право предоставлять от имени всех авторов и предоставляет от имени всех авторов эксклюзивную лицензию (или неисключительную для государственных служащих) на всемирной основе BMJ Publishing Group Ltd и ее Лицензиатам для разрешения эта статья (если она будет принята) будет опубликована в Archives of Disease in Childhood и любых других продуктах BMJPGL, чтобы использовать все дополнительные права, как указано в нашей лицензии ( http://group.bmj.com/products/journals/instructions-for-authors/licence-forms ).

Конкурирующие интересы Все авторы были членами Экспертной группы «Диаграмма роста». TJC и CMW выступили консультантами по некоторым элементам справочного исследования ВОЗ по многоцентровому росту. TJC получает лицензионные отчисления от своего программного обеспечения LMSchartmaker, используемого для создания британского рождения для гестационных карт.

Информация для авторов

Тим Дж. Коул, Институт Здоровья Детей, Университетский Колледж, Лондон.

Шарлотта Райт, медицинский факультет, Университет Глазго.

Энтони Ф. Уильямс, экспертная группа RCPCH, Лондонский университет, Лондонский университет, Королевский колледж педиатрии и здоровья детей.

Ссылки

1. Райт С.М., Уильямс А.Ф., Эллиман Д. и др. Использование новых графиков роста Великобритании и ВОЗ. BMJ. 2010; 340: с1140. [ PubMed ] [ Google ученый ] 2. Freeman JV, Cole TJ, Chinn S, et al. Поперечные кривые роста и веса для Великобритании, 1990 год. Arch Dis Child. 1995; 73: 17–24. [ PMC бесплатная статья ] [ PubMed ] [ Google ученый ] 3. Справочная исследовательская группа ВОЗ по многоцентровому росту. Стандарты ВОЗ по росту детей на основе длины / роста, веса и возраста. Acta Paediatr. 2006; (Приложение 450): 76–85. [ PubMed ] [ Google ученый ] 4. КТО. Стандарты роста детей ВОЗ: методы и развитие. КТО; Женева: 2006. [ Google ученый ] 5. de Onis M, Garza C, Onyango AW, et al. Стандарты роста детей ВОЗ. Acta Paediatr. 2006; 95 (Приложение 450): 3–101. [ Google ученый ] 7. Райт С.М., Паркинсон К.Н. Потеря веса в послеродовом периоде у доношенных детей: что такое «нормально» и позволяют ли графики роста это делать? Arch Dis Child. 2004; 89: F254-F7. [ PMC бесплатная статья ] [ PubMed ] [ Google ученый ] 8. Коул Т.Дж., Уильямс А.Ф., Райт С.М. Пересмотренные центили рождения для веса, длины и окружности головы в диаграммах роста Великобритании и ВОЗ. Ann Hum Biol. 2011; 38: 7–11. [ PubMed ] [ Google ученый ] 9. Wright CM, Sachs M, Short J, et al. Разработка новых диаграмм роста между Великобританией и ВОЗ: что медицинский персонал понимает в отношении использования диаграмм и насколько точно они их используют? MCN Journal. DOI 2011: 10.1111 / j.1740-8709.2010.00296.x. [ Google ученый ] 10. Райт С., Лакшман Р., Эмметт П. и др. Последствия принятия Стандарта роста ребенка ВОЗ 2006 года в Великобритании: два проспективных когортных исследования. Arch Dis Child. 2008; 93: 566–9. [ PMC бесплатная статья ] [ PubMed ] [ Google ученый ] 11. Van Dommelen P, Van Wouwe JP, Breuning-Boers JM, et al. Справочная таблица относительного изменения веса для выявления гипернатриемического обезвоживания. Arch Dis Child. 2007; 92: 490–4. [ PMC бесплатная статья ] [ PubMed ] [ Google ученый ]

Следует ли корректировать вес при рождении детей, родившихся в срок?
Как определить вес в первые 2 недели после родов в срок?
Как построить рост недоношенных детей?
Следует ли корректировать вес при рождении детей, родившихся в срок (т.е. между 37 и 42 полными неделями беременности)?
Как определить вес в первые 2 недели после родов в срок?
Как построить рост недоношенных детей?
Какую форму должен принимать график рождения?
Следует ли корректировать вес при рождении детей, родившихся в срок?
Как определить вес в первые 2 недели после родов в срок?
Как построить рост недоношенных детей?