Профилактика тромбоза: что должны знать врач и пациент

  1. о мероприятии
  2. Тромбоэмболизм как мультидисциплинарная проблема
  3. теория тромбоемболизму
  4. дифференциальная диагностика
  5. Проблема соблюдения рекомендаций
  6. Оценка риска тромбоэмболии у пациентов терапевтического и хирургического профиля
  7. Риск тромбоэмболии у тяжелобольных и у пациентов в критических состояниях
  8. Профилактика венозной тромбоэмболии
  9. Пролонгированная профилактика венозного тромбоемболизму
  10. Клиническое значение маркера тромбообразования D-димера

Резюме. Тромбопрофилактика предназначена для снижения риска тромбозов и связанных с ними угрожающих жизни и здоровья состояний. Среди актуальных клинических вопросов во всем мире тромбопрофилактика занимает одно из первых мест, а пути ее выполнения - один из самых обсуждаемых вопросов. В рамках непрерывного медицинского образования, в соответствии с мировыми стандартами, врачи Украины также должны ознакомиться с новейшими тенденциями тромбопрофилактики. Возможностью получить необходимые знания недавно стала научно-практическая конференция «Тромбопрофилактика в Украине. Современные мировые тенденции »(далее - Конференция), посвященная Всемирному дню тромбоза (World Thrombosis Day). Несмотря на широкий практический контекст проблемы тромбоза для врачей, предлагаем ознакомиться с частью теоретического материала Конференции.

о мероприятии

Мероприятие состоялось 11 октября 2018 в Киеве, в Украинском доме в соответствии с требованиями и стандартами аккредитационной совета непрерывного медицинского образования США (ACCME). В аудитории - хирурги, анестезиологи, акушеры-гинекологи, кардиологи, врачи интенсивной терапии, неврологи, врачи общей практики - семейные врачи. Участники Конференции, кроме национальных, получили международные кредиты 3 AMA PRA Category 1 CreditsТМ в соответствии со временем их участия в мероприятии (1 ч = 1 кредит). Цель организаторов этого образовательного проекта - помочь врачам:

  • Лучше ориентироваться в проблематике тромбопрофилактики.
  • Повысить лекарственную компетенцию.
  • Применять полученные знания на практике.
  • Предоставлять эффективную помощь пациентам.
  • Передать этот опыт коллегам.

Тромбоэмболизм как мультидисциплинарная проблема

Образовательная часть Конференции открылась лекцией Александра Пархоменко, члена-корреспондента Национальной академии медицинских наук (АМН) Украины, доктора медицинских наук, профессора, президента Ассоциации специалистов по неотложной кардиологии, руководителя отдела реанимации и интенсивной терапии Государственного учреждения (ГУ) «Национальный научный центр (ННЦ ) «Институт кардиологии имени академика М Образовательная часть Конференции открылась лекцией Александра Пархоменко, члена-корреспондента Национальной академии медицинских наук (АМН) Украины, доктора медицинских наук, профессора, президента Ассоциации специалистов по неотложной кардиологии, руководителя отдела реанимации и интенсивной терапии Государственного учреждения (ГУ) «Национальный научный центр (ННЦ ) «Институт кардиологии имени академика М.Д. Стражеско »НАМН Украины» «Венозный тромбоэмболизм как мультидисциплинарная проблема». Пархоменко отметил, что с проблемой венозного тромбоемболизму сейчас сталкиваются врачи различных специальностей практически ежедневно, но не всегда ее распознают. Однако от этой патологии всегда можно ждать неожиданностей, которые зачастую происходят не на глазах. Кажется, сама природа распределила лекарственные компетенции в вопросе тромбозов по тем локализациями, где они возникают. Например, артериальный тромбоз занимается сосудистый хирург, кардиолог и невропатолог. Венозные тромбозы относятся к хирургической патологии; с ними сталкиваются хирурги, акушеры-гинекологи, травматологи, кардиологи, пульмонологи, терапевты, которые участвуют в профилактике и лечении. Промежуточные (венозоподибни) тромбозы сосудов головного мозга, возникающих в результате фибрилляции предсердий , Вызывают развитие ишемического инсульта - является сферой неврологии. По данным одного из европейских исследований тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) в результате венозного тромбоемболизму у 59% пациентов обнаруживают уже после смерти. Еще 34% умирают внезапно и только 7% пациентов с диагностированной ТЭЛА получают комплексную помощь. Приведенное соотношение мало отличается как среди населения США, так в целом по странам Европейского Союза.

теория тромбоемболизму

Развитие тромбоза, особенно венозного, к которому принадлежит тромбоз глубоких вен и ТЭЛА, в значительной степени связан с нарушением кровообращения чаще всего всего в сосудах нижних конечностей (глубоких венах). В отличие от артериального тромбоза, развитию которого предшествует разрыв атеросклеротической бляшки, в формировании венозного тромба главную роль играют воспалительные процессы, возникающие в результате реализации триады Вирхова. Этот механизм связан с факторами активации коагуляции и стимуляции агрегации тромбоцитов на фоне активации воспалительного процесса. Поэтому значительную роль в развитии венозного тромбоза выполняют также провоспалительные элементы крови, в частности лейкоциты, нейтрофилы и моноциты. Влияние на провоспалительные реакции, наряду с антикоагулянтной терапией, сегодня является одним из перспективных направлений профилактики венозного тромбоза. Однако современная теория тромбоемболизму находится в рамках концепции, предложенной Вирхов еще в 1848 во время семинара в клинике Шарите в Берлине (Германия). Она объясняет механизм тромбогенеза триадой патофизиологических изменений, включающих: 1) замедление кровообращения 2) гиперкоагуляционные изменения свойств крови 3) повреждения сосудистой стенки (в современном понимании - дисфункция эндотелия). На сегодня определены ситуации и состояния, эквивалентные каждой из составляющих триады Вирхова. Так, к замедлению кровотока в разной степени приводит:

  • Иммобилизация.
  • Вспомогательная искусственная вентиляция легких.
  • Абдоминальная гипертензия.
  • Влияние вазоконстрикторов.
  • Нейромышечная блокада.

Гиперкоагуляция свойственна таким состояниям, как:

  • Сепсис.
  • Рак.
  • Хроническая почечная недостаточность.
  • Влияние вазоконстрикторов, эритропоэтина и гемодериват.

Повреждение эндотелия может быть вызвано:

  • Сепсисом.
  • Острым поражением почек.
  • Установлением центрального венозного катетера.
  • Хирургическими вмешательствами.

дифференциальная диагностика

Венозный тромбоэмболизм имеет целый ряд клинических масок. На практике это требует дифференциальной диагностики с такими состояниями, как: инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, первичная легочная гипертензия, сердечная недостаточность, перикардит, миалгия, артралгия, тревожные расстройства, нетромботична эмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, спонтанный пневмоторакс, бронхиальная астма, обострение хронического обструктивного заболевания легких, пневмония, хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. Для своевременной диагностики прежде всего необходимо собственное предположение возможности тромбоза у пациентов с признаками названных состояний. Соответствующее предположение имеет возникать не только у кардиолога или сосудистого хирурга, но и у врача практически любой специализации.

Проблема соблюдения рекомендаций

Внимание к проблеме тромбоемболизму коррелирует с большим количеством соответствующих клинических рекомендаций, положения которых базируются на выводах из доказательной медицины или консенсусных решениях. Но во всем мире существует проблема с соблюдением следующих рекомендаций в связи с предложенным в них лечением антикоагулянтами. Влияние последних, как известно, существенно повышает риск кровотечения. По данным одного из исследований (> 68 тыс. Участников) профилактическую терапию в группах с повышенным риском тромбоэмболии назначают 64,4% пациентов хирургического профиля и только 41,5% - терапевтического профиля. При этом повышенный риск венозной тромбоэмболии установлен в среднем в 51,8% участников. Исследователи делают вывод, что распространенность и риски венозных тромбозов достаточно высокие, но внимание к этой проблеме и реализация профилактических мероприятий у госпитализированных пациентов находятся на достаточно низком уровне. Результаты исследования подтверждают обоснованность широкого использования стратегий оценки риска венозной тромбоэмболии у госпитализированных лиц и реализации мер, гарантирующих выполнение необходимой профилактики у пациентов группы риска.

Оценка риска тромбоэмболии у пациентов терапевтического и хирургического профиля

В отдельных исследованиях обнаружено, что 50-70% случаев симптоматических венозной тромбоэмболии и 70-80% фатальных ТЭЛА возникают у пациентов нехирургического профиля. Существенно это зависит от степени тяжести больного, сочетание факторов риска, выполнение профилактической терапии. Большинство тромбоэмболических событий происходят после выписки из стационара, а основа для их развития закладывается в период иммобилизации. В 33% пациентов отделений интенсивной терапии и реанимационных отделений терапевтического профиля можно выявить тромбоз глубоких вен с помощью ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей. Такие тромбы могут реализоваться в эмболический состояние за 2-3 нед после выписки пациента. Собственно госпитализация по поводу острого терапевтического заболевания коррелирует с примерно 8-кратным ростом риска развития венозной тромбоэмболии. С этим связана почти четверть всех случаев венозной тромбоэмболии среди населения.

Сегодня пациентам, которые поступают в стационар с тяжелыми заболеваниями (например инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, нарушением мозгового кровообращения или пневмонией), в основном назначают профилактическую терапию, и случаев тромбоза становится все меньше, но при отсутствии тромбопрофилактики риск развития тромбозов остается на достаточно высоком уровне , о чем свидетельствуют результаты недавних рандомизированных исследований. По принципам современной доказательной медицины риск венозной тромбоэмболии и кровотечения необходимо оценивать сразу при поступлении пациента или во время прохождения лечения. С каждым пациентом следует обсудить индивидуальные риски и преимущества профилактических вмешательств рекомендуется использовать перечень методов оценки, а саму оценку выполнять регулярно и по крайней мере каждые 48 ч; объективировать полученные данные записью в истории болезни пациента.

С каждым пациентом следует обсудить индивидуальные риски и преимущества профилактических вмешательств  рекомендуется использовать перечень методов оценки, а саму оценку выполнять регулярно и по крайней мере каждые 48 ч;  объективировать полученные данные записью в истории болезни пациента

Мировая практика для оценки индивидуального риска тромбоэмболии у пациентов терапевтического профиля советует использовать шкалу Padua (табл. 1), в то время как для пациентов хирургического профиля более валидных есть шкала Caprini (табл. 2).

Таблица 1. Расчет оценки риска венозной тромбоэмболии по шкале Padua

Фактор риска Баллы Активный рак (метастазы и / или химиотерапия / радиотерапия <6 мес назад) 3 венозная тромбоэмболия в анамнезе (за исключением тромбоза поверхностных вен) 3 Ограниченная подвижность 3 Обнаружена тромбофилия (дефекты антитромбина, протеина С, или S, фактора V Лейдена, G20210A мутация протромбина, антифосфолипидный синдром) 3 Травма и / или операция ≤1 мес назад 2 Возраст пациента ≥70 лет 1 Сердечная и / или дыхательная недостаточность 1 Острый инфаркт миокарда или ишемический инсульт 1 Острая инфекция и / или ревматическое заболевание 1 Ожирение (индекс массы тела ≥30 кг / м2 ) 1 Применение заместительной гормональной терапии или пероральных контрацептивов 1 Сумма баллов *

* Сумма баллов ≥4 свидетельствует о высоком риске венозной тромбоэмболии и необходимости назначения медикаментозной профилактики. Такой критерий, как ограниченная подвижность, означает состояние, обусловленное необходимостью соблюдения постельного режима в течение ≥3 суток с невозможностью посещения туалета вследствие физических ограничений, или по рекомендации врача. Сочетание госпитализации с иммобилизацией (ограничением ежедневной активности в течение 72 ч) - один из самых распространенных критериев риска венозной тромбоэмболии.

Таблица 2. Оценка степени риска венозной тромбоэмболии по шкале Caprini

Количество баллов * Уровень риска венозной тромбоэмболии Вероятность тромбоэмболии глубоких вен,% 0-1 Низкий <10 февраля Умеренный 10-20 3-4 Высокий 20-40> 5 Очень высокий 40-80

* Факторы риска, оценены 1 баллом: возраст 41-60 лет, отек нижних конечностей, варикозная болезнь вен нижних конечностей, острый инфаркт миокарда 2 баллами: возраст 60-74 года, злокачественная опухоль в анамнезе или в настоящее время; постельный режим> 72 ч; 3 баллами: возраст> 75 лет, тромбоз глубоких вен, ТЭЛА в анамнезе, тромбозы в семейном анамнезе 5 баллов = инсульт в анамнезе за <1 мес. Пациенты терапевтического профиля нуждаются в профилактике, если находятся на постельном режиме и есть хотя бы один из следующих факторов: возраст> 60 лет, ожирение, венозная тромбоэмболия в анамнезе, декомпенсированная сердечная недостаточность.

Недавно на Европейском кардиологическом конгрессе рассматривался вопрос неэффективности одной из шкал оценки влияния длительной профилактики венозного тромбоза. В результате обсуждения оказалось, что врачи в США и Европе на самом деле осуществляют расчеты по шкалам системно и даже назначают терапию больным без достаточных показаний. В Украине, по словам А. Пархоменко, профилактическое лечение назначают 40% больных с невысоким риском тромбоэмболии. Часто это объясняется тем, что угроза тромбоза не так смущает врача, как опасения таких последствий, как кровотечение. Чтобы оптимизировать врачебные назначения, очевидно, необходимо принимать во внимание шкалы расчета риска и тромбозов и кровотечения одновременно. На практике назначения профилактики необходимо при наличии, например, иммобилизации (то есть одного значительного фактора риска) + дополнительные факторы: ожирение, наличие тромбоза в анамнезе, сердечная недостаточность и др.

Риск тромбоэмболии у тяжелобольных и у пациентов в критических состояниях

ТЭЛА - распространенная причина госпитальной смерти (5-10%), которую можно предотвратить. Смертельная опасна для жизни ТЭЛА часто является первым клиническим проявлением венозной тромбоэмболии, поэтому профилактика приобретает приоритета в отделении реанимации и интенсивной терапии. Пациенты в критическом состоянии склонны к развитию венозной тромбоэмболии, но риск варьирует от 15 до 50%. Несмотря на рутинное применение фармакологической профилактики, проблема венозной тромбоэмболии остается достаточно обременительной.

Пациенты в критических состояниях является гетерогенной популяцией по тромботического риска. При отсутствии тромбопрофилактики частота выявления тромбоэмболии глубоких вен составляет от 10 до 80%, что обычно наблюдается у пациентов с серьезной травмой или повреждением спинного мозга - две субпопуляции с высоким риском тромбоза. Всего в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии профилактику применяют в 5-15% пациентов терапевтического и хирургического профиля. Однако в отделениях реанимации и интенсивной терапии диагностика тромбоза глубоких вен затруднена, поскольку достаточно часто пациенты (учитывая их состояние, фармакотерапии и искусственную вентиляцию легких) не в состоянии сообщить о симптомах. Кроме того, симптомы, связанные с тромбозом глубоких вен (например отек), является обычным явлением в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии и могут быть вызваны многими другими факторами. В конце концов тромбоз глубоких вен требует визуализации (ультразвукового скрининга), запланированной с учетом соотношения цена / польза.

Профилактика венозной тромбоэмболии

Пациентам терапевтического профиля, госпитализированным в остром состоянии с высоким риском развития венозного тромбоемболизму рекомендуется назначать антикоагулянтную терапию с применением низкомолекулярных гепаринов (НМГ), или фондапаринукса (класс 1В). При низком риске развития венозного тромбоемболизму применения медикаментозной или механической профилактики не рекомендуется (класс 1В). При высокого риска развития венозного тромбоемболизму и активного кровотечения или высоким риском развития сильного кровотечения рекомендовано применение механических методов - градуированных компрессионных чулок (класс 2С) или перемежающейся пневматической компрессии (класс 2С). Исследования последних 30 лет показывают, что лечение с применением нефракционированного гепарина недостаточно эффективное по сравнению с другими современными препаратами. Пархоменко не советует применять нефракционированный гепарин, несмотря на отдельные клинические рекомендации, а отдавать предпочтение НМГ. Также с определенными оговорками необходимо подходить к применению механического воздействия на вены, так как он должен предусматривать изменение давления в сосудах для хранения кровотока. Компрессионный трикотаж иногда приводит к стазу и даже увеличение отека после съемки.

Антикоагулянтные препараты, утвержденные к применению Министерством здравоохранения Украины (табл. 3), имеют доказанную исследованиями эффективность (от 63 до 45% по сравнению с плацебо) для предотвращения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА у госпитализированных больных.

Таблица 3. Показания к клиническому применению антикоагулянтов

Антикоагулянт / профилактика венозного тромбоемболизму эноксапарин Дальтепарин Надропарин Бемипарин Фондапаринукс дабигатран Ривароксабан апиксабан В пациентов терапевтического профиля,
находящихся на постельного режиме + + + + - - - профилактика инсульта и системной
тромбоэмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий - - - - - + + + При оперативных вмешательствах
по эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава + + + + + При общехирургических вмешательствах + + + + + НМГ Новые (прямые) пероральные антикоагулянты

Европейская ассоциация анестезиологов (European Society of Anesthesiology - ESA) не рекомендует назначать фармакопрофилактики пациентам с высоким риском кровотечений при количестве тромбоцитов <50 000 / мм 3 или в случае применения перемежающейся пневматической компрессии (класс 2С). Для первичной профилактики венозного тромбоемболизму у тяжелобольных ESA не рекомендует рутинное применение кава-фильтров (класс 1С), установка которых более необходимо при невозможности получения ни фармакологической профилактики, ни перемежающейся пневматической компрессии. Заметим, что антикоагулянты в дозах, ниже рекомендованных, не имеют терапевтического эффекта. Так, по данным плацебо-контролируемых исследований, 20 мг эноксапарина по сравнению с рекомендованными 40 мг не имеют никакого терапевтического эффекта у больных с уровнем скорости клубочковой фильтрации> 30 мл / мин / 1,73 м2, то есть рабочая доза = 40 мг.

Тромбопрофилактика у взрослых пациентов с ожирением имеет свою специфику дозирования. Комитет Национального института исследований в области здравоохранения Ассоциации клинической фармации Великобритании для специалистов здравоохранения рекомендует следующую схему (табл. 4).

Таблица 4. Тромбопрофилактика при ожирении

Препарат Масса тела, кг <50 50-100 100-150> 150 Эноксапарин, подкожно

2000 анти-Ха МЕ (0,2 мл)

1 раз в сутки

4000 анти-Ха МЕ (0,4 мл)

1 раз в сутки

4000 анти-Ха МЕ (0,4 мл)

2 раза в сутки

6000 анти-Ха МЕ (0,6 мл)

2 раза в сутки

Дальтепарин, подкожно

2500 МЕ

1 раз в сутки

5000 МЕ

1 раз в сутки

5000 МЕ

2 раза в сутки

7500 МЕ

2 раза в сутки

Тромбопрофилактику пациентам с инсультом на практике назначают даже при фибрилляции предсердий. В ситуации, когда развился инфаркт мозга с возможной геморрагической трансформацией, антикоагулянтную терапию рекомендуется назначать уже через 2-3 нед. Однако необходимо учитывать, что за это время может сформироваться тромбоз глубоких вен и вследствие этого - развиться ТЭЛА. По консенсусным решением при тяжелых инсультах с тяжелым поражением мозга антикоагулянты назначают с 12-14-го дня. Если же инсульт не столь тяжелое - то с 6-7-го дня. Окончательное решение определяется необходимостью антикоагулянтной терапии, риска тромбозов и т.д., и иногда назначают лечение даже на 2-е-3-и сутки. Согласно данным одного из американских исследований, ранняя тромбопрофилактика не повысили уровня инвалидизации, не ограничило подвижности пациентов, а позволила предотвратить развитие тромбозов глубоких вен.

Пролонгированная профилактика венозного тромбоемболизму

Несмотря на то что большинство исследований и рекомендаций акцентируют внимание на необходимости профилактики в течение госпитализации, 75% всех венозной тромбоэмболии регистрируют уже после выписки. Причем часть пациентов с венозным ТРОМБОЭМБОЛИЗМ накануне, в течение последних 3 мес, лечились в стационаре (37%) или перенесли хирургическое вмешательство (23%). Возникает вопрос о необходимости пролонгированного тромбопрофилактики у пациентов группы повышенного риска. Подтверждением действенности такой практики результаты исследования EXCLAIM пролонгированного (28 дней) терапии с применением эноксапарина у пациентов нехирургического профиля с высоким риском венозной тромбоэмболии. Согласно данным авторов, предложенная тактика приводила к снижению риска развития всех тромбоэмболических событий на 44%, симптомов тромбоемболизму - на 73%, асимптомных тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии - на 34%. Однако пролонгированная профилактика у пациентов терапевтического профиля остается открытым вопросом. Часть из них имеют повышенный тромботической риск после выписки из стационара, о чем свидетельствуют клинические маркеры, и, соответственно, могут извлечь пользу от длительной тромбопрофилактики. К ним относятся больные раком, пациенты с протромботические состояниями, такими как антифосфолипидный синдром и тромбофилия, и просто с существенно пониженной подвижностью. На сегодня существует потребность в разработке соответствующих инструментов оценки риска для выявления пациентов с высоким риском развития венозного тромбоемболизму, которые могут получить максимальную пользу от применения пролонгированного тромбопрофилактики.

Клиническое значение маркера тромбообразования D-димера

Уровень D-димера пациентов с острыми состояниями при госпитализации является предиктором продолжительности риска постгоспитальный венозной тромбоэмболии после получения медикаментозного лечения. Причиной популярности этого клинического маркера данные исследований о том, что вдвое выше предельного уровня (> 1000 нг / л) концентрация D-димера в крови пациента при поступлении на 35-й день коррелирует с повышением частоты развития тромбозов в 4 раза по сравнению с пациентами без двукратного повышения. У больных терапевтического профиля такое повышение наблюдается в 48% случаев. Вопрос ценности D-димера как клинического маркера негативного прогноза тромбоемболизму остается открытым. На сегодня, чтобы оценить риск тромбоемболизму, сделать соответствующие записи в историю болезни и в конце концов назначить адекватную медикаментозную профилактику, необходимо использовать вышеуказанные шкалы.

О других аспектах тромбопрофилактики читайте на страницах нашего издания в ближайшее время.

Александр Гузий,
фото Сергея Бека