Болезнь Кавасаки: Краткое изложение рекомендаций Американской кардиологической ассоциации

  1. диагностика
  2. эхокардиография
  3. НЕПРАВИЛЬНАЯ (АТИПИЧНАЯ) БОЛЕЗНЬ КАВАСАКИ
  4. Острое управление
  5. Долгосрочное управление
  6. УРОВЕНЬ РИСКА I
  7. УРОВЕНЬ РИСКА II
  8. УРОВЕНЬ РИСКА III
  9. УРОВЕНЬ РИСКА IV
  10. УРОВЕНЬ РИСКА V

АЛЕКСАНДРА ФРИМАН, доктор медицинских наук, Национальный институт здоровья, Бетесда, Мэриленд

СТЭНФОРД Т. ШУЛМАН, доктор медицины, Детская мемориальная больница, Северо-западный университет, Школа медицины им. Файнберга, Чикаго, Иллинойс

Я Fam врач. 2006 окт 1; 74 (7): 1141-1148.

Информация для пациентов: см Информация для пациентов: см. Соответствующий раздаточный материал на Болезнь Кавасаки , написанный авторами этой статьи.

Эта статья является примером ежегодного клинического курса AAFP 2006 года по уходу за детьми и подростками Эта статья является примером ежегодного клинического курса AAFP 2006 года по уходу за детьми и подростками.

Болезнь Кавасаки - это острый васкулит детского возраста, который преимущественно поражает коронарные артерии. Этиология болезни Кавасаки остается неизвестной, хотя существует серьезное подозрение на наличие инфекционного агента на основании клинических и эпидемиологических особенностей. Вероятна также генетическая предрасположенность, основанная на разной частоте встречаемости среди этнических групп, с более высокими показателями среди азиатов. Симптомы включают лихорадку, инъекцию конъюнктивы, эритему губ и слизистой оболочки полости рта, сыпь и шейную лимфаденопатию. У некоторых детей с болезнью Кавасаки развиваются аневризмы коронарных артерий или эктазия, ишемическая болезнь сердца и внезапная смерть. Болезнь Кавасаки является основной причиной приобретенных пороков сердца среди детей в развитых странах. Эта статья содержит краткое изложение руководств по диагностике и лечению, опубликованных Американской кардиологической ассоциацией.

Болезнь Кавасаки была впервые описана Томисаку Кавасаки в 1967 году и заменила острую ревматическую лихорадку как главную причину приобретенного порока сердца среди детей в развитых странах. 1 Ежегодная заболеваемость болезнью Кавасаки у детей японского происхождения составляет около 150 на 100 000 детей в возрасте до пяти лет, а в Соединенных Штатах она поражает приблизительно от 10 до 15 на 100 000 детей в возрасте до пяти лет. 2 Диагноз основывается на клинических критериях и вспомогательных исследованиях.

Недавно Американская кардиологическая ассоциация (AHA) опубликовала рекомендации по диагностике и лечению болезни Кавасаки. 2 У некоторых детей может быть неполная или нетипичная болезнь Кавасаки, которая проявляет некоторые признаки болезни Кавасаки, но не соответствует классическим критериям. Диагностика болезни Кавасаки у этих детей часто затруднена, и частота осложнений коронарной артерии у пациентов с атипичным заболеванием, по крайней мере, так же высока, как и у пациентов с классической болезнью Кавасаки.

диагностика

КЛАССИЧЕСКИЕ (ТИПИЧНЫЕ) КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Не существует специального диагностического анализа для болезни Кавасаки; следовательно, диагноз основывается на клинических критериях, которые включают лихорадку в течение не менее пяти дней и четыре или более из пяти основных клинических признаков (то есть инъекцию конъюнктивы, шейную лимфаденопатию, изменения слизистой оболочки полости рта, полиморфную сыпь и отек или покраснение конечностей ) и исключение альтернативных диагнозов. 3 Клинические особенности могут отсутствовать одновременно, поэтому необходимо тщательно изучать анамнез у детей, у которых нет четкого объяснения лихорадки. Если типичные клинические данные присутствуют у ребенка с лихорадкой менее пяти дней, опытные врачи могут поставить диагноз и начать лечение. 2 Кроме того, классическая болезнь Кавасаки может быть диагностирована с тремя клиническими признаками, если при эхокардиографии наблюдаются аномалии коронарной артерии. 2 Поскольку многие из клинических признаков болезни Кавасаки могут присутствовать при других заболеваниях, часто необходимо исключение других заболеваний при дифференциальной диагностике ( Таблица 1 ). 2

Лихорадка болезни Кавасаки обычно выше 102,2 ° F (39 ° C) и часто выше 104,0 ° F (40 ° C); если не лечить, он длится в среднем 11 дней, хотя лихорадка продолжалась несколько недель. Конъюнктивальная инъекция обычно бывает двусторонней и не гнойной, а светобоязнь и боль в глазах встречаются не часто. Инъекция в основном из бульбарной конъюнктивы с сохранением лимба (область, непосредственно примыкающая к роговице). Отек или эритема рук и ног характеризуется резким разграничением на лодыжках и запястьях; отек может быть болезненным. Классическое шелушение пальцев рук и ног (начиная с околоногтевой области) обычно не происходит в течение двух-трех недель после появления симптомов, когда жар обычно исчезает. Изменения слизистой оболочки полости рта могут проявляться в виде красных и потрескавшихся губ, земляничного языка или диффузной эритемы без очаговых поражений, изъязвлений или экссудатов.

Сыпь имеет тенденцию появляться в течение первых пяти дней болезни и является усеченной, часто с акцентуацией в области паха ( Рисунок 1 ) Чаще всего сыпь бывает эритематозной и макулопапулезной, хотя может проявляться крапивницей, скарлатинообразной, многоформной эритемой или в виде эритродермии. Буллезных и везикулярных поражений нет. Цервикальная лимфаденопатия диаметром не менее 1,5 см является наименее распространенной клинической особенностью, но может быть наиболее заметным признаком (особенно у детей старшего возраста), что приводит к неправильной диагностике бактериального лимфаденита. 4 У детей с болезнью Кавасаки часто встречаются другие клинические особенности, которые не включены в диагностические критерии ( Таблица 2 ). 2

Посмотреть / Распечатать рисунок

Посмотреть / Распечатать рисунок

Рисунок 1.

Младенец с болезнью Кавасаки с эритематозной сыпью.

Младенец с болезнью Кавасаки с эритематозной сыпью

Рисунок 1.

Младенец с болезнью Кавасаки с эритематозной сыпью.

Лабораторные и другие вспомогательные исследования, хотя и неспецифические, могут подтвердить диагноз болезни Кавасаки ( Таблица 3 ). 2 При более тяжелых и длительных заболеваниях некоторые лабораторные нарушения (включая анемию и гипоальбуминемию) могут стать довольно выраженными. Реагенты с острой фазой, включая скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень С-реактивного белка (СРБ), особенно полезны, поскольку они обычно повышены до степени, обычно не встречающейся при распространенных вирусных инфекциях. СОЭ часто превышает 40 мм в час и, как правило, повышается до уровня не менее 100 мм в час; СРБ обычно достигает уровня 3 мг / дл (30,0 мг / л) или более. Следует отметить, что внутривенный иммуноглобулин (IVIG) повышает СОЭ; Таким образом, тест CRP является более точным после IVIG терапии.

За исключением эхокардиографии, исследования изображений не выполняются обычно у пациентов с подозрением на болезнь Кавасаки. Тем не менее, отклонения в рентгенографии грудной клетки наблюдаются примерно у 15 процентов пациентов, 5 обычно выявляет перибронхиальную манжету или увеличенные интерстициальные метки с редкими легочными узлами. 6 УЗИ брюшной полости может выявить отеки желчного пузыря. 7

эхокардиография

Хотя аневризмы, как правило, отсутствуют в течение первых 10 дней болезни, любой пациент, у которого есть серьезные подозрения на болезнь Кавасаки, должен получить эхокардиографию, потому что отклонения, которые помогают в диагностике, могут появиться в течение первых 10 дней лихорадки. В острой фазе заболевания аномалии коронарной артерии включают отсутствие сужения, периваскулярную яркость и эктазию. 2 Эхокардиография также может выявить снижение функции желудочков, легкую клапанную регургитацию и выпот в перикарде.

НЕПРАВИЛЬНАЯ (АТИПИЧНАЯ) БОЛЕЗНЬ КАВАСАКИ

Неполная болезнь Кавасаки относится к пациентам, которые не соответствуют классическим критериям, по крайней мере, четырех из пяти результатов. Неполная болезнь Кавасаки чаще встречается у детей младше одного года, у которых частота аневризм коронарных артерий парадоксально выше, если не лечить 8 ; следовательно, установление диагноза и начало лечения имеют важное значение.

Диагноз болезни Кавасаки может быть трудным, потому что многие из них имитируют общие детские болезни (например, аденовирус, скарлатина) и лекарственные реакции. Следовательно, врачи должны держать болезнь Кавасаки в дифференциале для детей с длительной лихорадкой без четкой этиологии, поскольку последствия пропущенных диагнозов могут быть серьезной заболеваемостью или, в редких случаях, смертью.

Алгоритм оценки лихорадящих пациентов, которые не соответствуют классическим критериям болезни Кавасаки, представлен в фигура 2 , 2 Детям с, по крайней мере, пятью днями лихорадки и, по крайней мере, двумя из критериев болезни Кавасаки, следует оценить наличие других клинических признаков, связанных с болезнью ( Таблица 2 ). 2 Если клинические характеристики совместимы с болезнью Кавасаки, следует получить лабораторные анализы, включая СРБ и СОЭ. Если характерные результаты не обнаружены, ребенка следует подвергать повторной оценке только в случае сохранения температуры. Клинические характеристики, которые могут помочь исключить диагноз, включают экссудативный конъюнктивит или фарингит, отдельные внутриротовые поражения, буллезную или везикулярную сыпь и генерализованную лимфаденопатию.

Оценка фебрильных пациентов без классических критериев болезни Кавасаки

Правообладатель не предоставил права на воспроизведение этого предмета на электронных носителях. Отсутствующий элемент см. В оригинальной печатной версии этой публикации.

Фигура 2.

У пациентов с совместимыми характеристиками и повышенными уровнями СРБ или СОЭ должны проводиться дополнительные лабораторные анализы, включая измерения уровня сывороточного альбумина и трансаминазы, общего количества клеток крови и анализа мочи. 2 Если эти результаты соответствуют болезни Кавасаки ( Таблица 3 ), 2 пациенты должны иметь эхокардиографию и лечиться от болезни Кавасаки. Если эти лабораторные отклонения отсутствуют, необходимо выполнить эхокардиографию, а ребенка следует лечить, если отклонения отмечены на эхокардиограмме. В случаях, когда клиническая оценка указывает на то, что лечение не является необходимым, пациенты должны внимательно наблюдаться, при необходимости проводиться серийное лабораторное тестирование. Поскольку у маленьких детей часто наблюдается меньше клинических проявлений и они подвержены повышенному риску сердечных осложнений, те, кто в возрасте шести месяцев или моложе с лихорадкой в ​​течение по крайней мере семи дней и не имеют четкой этиологии, должны проходить лабораторную оценку, даже если отсутствуют признаки болезни Кавасаки; Эхокардиография должна быть выполнена, если обнаружены признаки воспаления.

Острое управление

Без лечения аномалии коронарной артерии развиваются примерно у 15-25 процентов пациентов с болезнью Кавасаки. К счастью, при быстрой терапии этот процент уменьшается примерно до 5 процентов для любой аномалии (включая преходящие аномалии) и до 1 процента для аневризм гигантских коронарных артерий. В Соединенных Штатах детей с болезнью Кавасаки первоначально лечили однократной дозой ВВИГ (2 г на кг) и высокой дозой аспирина (от 80 до 100 мг на кг в день, разделенной на четыре дозы). 2 , 9 - 11 Терапия должна быть начата в течение 10 дней после начала лихорадки, если это возможно; Тем не менее, дети, которые появляются после 10 дней лихорадки, все еще должны лечиться, если лихорадка или другие признаки постоянного воспаления присутствуют, включая повышенный уровень СОЭ или СРБ.

Высокие дозы аспирина вводят первоначально для его противовоспалительного эффекта. В медицинских центрах существуют различия в отношении того, когда следует уменьшить дозу аспирина через 48–72 часа после отсрочки или через 14 дней после появления симптомов, а также когда у ребенка наблюдается лихорадка не менее 48–72 часов. Низкие дозы аспирина (от 3 до 5 мг на кг в сутки, назначаемые в виде однократной дозы) оказывают антиагрегантное действие и должны продолжаться до шести-восьми недель после начала заболевания, если нет нарушений коронарной артерии, или неопределенно долго, если они присутствуют.

В целом, следует избегать приема ибупрофена у детей, принимающих аспирин, поскольку он может противодействовать антиагрегантному эффекту аспирина. Синдром Рейе представляет собой риск для пациентов, принимающих высокие дозы аспирина во время гриппа или ветряной оспы, и является возможным, но отдаленным риском для пациентов, получающих низкие дозы аспирина. Поэтому дети, проходящие длительную аспиринотерапию, должны проходить ежегодную вакцинацию против гриппа. Кроме того, родителям следует попросить связаться с врачом при появлении симптомов гриппа или ветряной оспы, так как могут быть рассмотрены альтернативы аспирину.

Приблизительно от 85 до 90 процентов пациентов быстро реагируют на начальную терапию ИГВВ и высокой дозой аспирина; однако у других наблюдается постоянная или рецидивирующая лихорадка после 36 часов терапии, и они требуют дальнейшего лечения. 12 В большинстве центров пациентам, которые не отвечают на первую дозу ВВИГ, дают вторую дозу 2 г на кг. Стероиды были исследованы как альтернатива второму курсу ВВИГ, но, поскольку их влияние на аневризмы коронарных артерий является спорным, большинство экспертов рекомендуют отказываться от стероидов, если температура не сохраняется после, по крайней мере, двух курсов ВВИГ. Другие методы лечения, включая пентоксифиллин (Trental), инфликсимаб (Remicade; моноклональное антитело против фактора некроза опухоли G), плазмообмен, улинастатин (человеческий ингибитор трипсина, используемый в Японии; не доступен в США), абциксимаб (Reopro; моноклональный) тромбоцитарный ингибитор рецептора гликопротеина IIb / IIIa) и цитотоксические средства, такие как циклофосфамид (цитоксан), использовались у небольшого числа пациентов, но данные слишком ограничены для официальных рекомендаций. 2

Серийная эхокардиография, проводимая в центре, имеющем опыт исследования коронарных артерий у детей, показана пациентам с острой болезнью Кавасаки. Первая эхокардиограмма должна быть получена, когда диагноз подозревается, но лечение не следует откладывать в ожидании завершения исследования. Эхокардиография обеспечивает основу для размеров и морфологии коронарных артерий и оценивает сердечную функцию. Для детей с неосложненным течением (например, лихорадка проходит с начальной терапией, коронарная артерия отсутствует) эхокардиографию следует повторить через две недели и от шести до восьми недель после постановки диагноза. 2 В некоторых центрах также проводится последующее исследование продолжительностью от 6 до 12 месяцев. У детей со сложным течением (например, постоянной лихорадкой, коронарными или миокардиальными аномалиями) могут быть показаны более частые исследования в течение более длительного периода, и необходима консультация с детским кардиологом. В настоящее время изучается роль других методов визуализации сердца, таких как магнитно-резонансная томография сердца и сверхбыстрая компьютерная томография.

Острое ведение пациентов с аномалиями коронарной артерии зависит от степени и тяжести поражения, и решения обычно принимаются в консультации с детским кардиологом. Хотя низкие дозы аспирина подходят для пациентов с легким заболеванием (например, дилатация; небольшая стабильная аневризма), дополнительная терапия, такая как антиагреганты и гепарин, может потребоваться пациентам с более тяжелым заболеванием из-за повышенного риска тромбоза из-за аномалий кровоток через коронарные аневризмы. 2

Большинству пациентов с большими или гигантскими аневризмами коронарных артерий (т.е. внутренним диаметром более 8 мм) назначают аспирин (или клопидогрел [плавикс]) и варфарин (кумадин) для предотвращения тромбоза в аневризме и инфаркта миокарда. У детей не было проведено рандомизированных контролируемых исследований для определения оптимальной профилактики и лечения коронарного тромбоза, но чаще всего используется комбинация методов лечения, направленных на разные уровни каскада коагуляции. Abciximab показал перспективу в восстановлении кровотока коронарной артерии после острого тромбоза, но необходимы дальнейшие исследования. 13

Долгосрочное управление

Дети, у которых болезнь Кавасаки без признаков отклонения от эхокардиографии, похоже, возвращаются к своему обычному состоянию здоровья без каких-либо сердечных осложнений; однако некоторые последующие исследования продемонстрировали длительную дисфункцию эндотелия и аномальные липидные профили даже у детей без явных коронарных аномалий. 14 Поэтому в этой группе населения проводятся долгосрочные исследования.

Около половины аневризм коронарных артерий, связанных с болезнью Кавасаки, рассасываются с помощью эхокардиографии и ангиографии в течение одного-двух лет, особенно те, которые меньше и имеют веретенообразную форму. 15 К сожалению, миоинтимальная пролиферация может со временем привести к стенозу пораженной коронарной артерии. Стеноз является наиболее распространенным в коронарных артериях с гигантскими аневризмами и встречается на входе или выходе из области аневризмы. Тромбоз, приводящий к инфаркту миокарда в стенозированной или аневризматической коронарной артерии, является основной причиной смерти у этих детей и чаще всего возникает в первый год после начала заболевания. Поэтому у пациентов со значительными аномалиями коронарной артерии необходимы серийные исследования и стресс-тесты, и часто проводится катетеризация сердца с помощью ангиографии, чтобы лучше определить морфологию после устранения воспаления.

Решения о вмешательстве для отдельных пациентов обычно должны приниматься в консультации с кардиохирургом и опытным взрослым интервенционным кардиологом. Иссечение аневризм было неудачным, и смертельные случаи привели. Шунтирование коронарной артерии, ангиопластика, стенты, ротационная абляция и сердечная трансплантация были выполнены с некоторым успехом на небольшом числе пациентов с более тяжелым поражением.

В действующих руководствах AHA разработана система стратификации для классификации пациентов по степени риска инфаркта миокарда и предоставления рекомендаций по ведению пациентов. 2

УРОВЕНЬ РИСКА I

Уровень риска I относится к нормальным коронарным артериям во всех исследованиях визуализации. Антиагрегантная терапия (т.е. аспирин) назначается только через шесть-восемь недель после начала заболевания, и после этого момента нет никаких ограничений активности. Консультирование относительно факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, курение, недостаток физической активности, неправильное питание) рекомендуется каждые пять лет из-за возможной долгосрочной дисфункции эндотелия. Никакие инвазивные сердечные тесты не гарантированы.

УРОВЕНЬ РИСКА II

Уровень риска II характеризуется кратковременной эктазией или расширением коронарной артерии, которая проходит через восемь недель после начала заболевания. Лечение аналогично лечению I уровня риска, но консультирование по сердечно-сосудистым факторам риска должно проводиться каждые три-пять лет.

УРОВЕНЬ РИСКА III

Уровень риска III включает малые и средние аневризмы коронарной артерии (от 3 до 6 мм или z-показатель от 3 до 7). Низкие дозы аспирина продолжаются в течение первых восьми недель, по крайней мере, до регресса аневризмы. Физическая активность не ограничивается первыми восемью неделями для детей в первом десятилетии жизни, но стресс-тест на сердце должен проводиться во втором десятилетии примерно каждые два года и до участия в любых соревновательных видах спорта. Следует избегать столкновений и спортивных воздействий, когда пациент получает антитромбоцитарную терапию. Рекомендуются ежегодная эхокардиография и электрокардиография детского кардиолога, а также ангиография, если при стресс-тесте отмечены отклонения.

УРОВЕНЬ РИСКА IV

Уровень риска IV характеризуется большими (т. Е. Более 6 мм) аневризмами и коронарными артериями с множественными сложными аневризмами без обструкции. Для этих пациентов показана длительная антитромбоцитарная терапия, а для пациентов с гигантскими аневризмами следует добавить варфарин или низкомолекулярный гепарин. Ежегодные стресс-тесты сердца с рекомендациями по физическим упражнениям зависят от этих результатов, и следует избегать столкновений и спортивных состязаний с высоким уровнем воздействия из-за антикоагулянтной терапии. Эхокардиография и электрокардиография должны проводиться каждые шесть месяцев, а катетеризация сердца должна проводиться через 6-12 месяцев после острого заболевания, с последующими исследованиями, если повышена вероятность ишемии или если неинвазивная визуализация не дает окончательных результатов. Следует обеспечить консультирование по факторам риска атеросклероза и репродуктивное консультирование для женщин детородного возраста.

УРОВЕНЬ РИСКА V

Уровень риска V включает аневризмы коронарной артерии с обструкцией, задокументированной на ангиографии. Рекомендации аналогичны рекомендациям уровня риска IV, с добавлением бета-адренергических блокирующих агентов для уменьшения работы миокарда. Катетеризация сердца важна для оценки пациентов для тромболитической терапии и катетерного вмешательства, а также для оценки возможности хирургического шунтирования коронарной артерии.