TORCH-инфекции: герпес

этиология
патогенез
Гуморальные механизмы противогерпетической резистентности
Роль цитокинов при инфекции простого герпеса 1 и 2 типа
Клеточные механизмы антигерпетические иммунитета
клиника
диагностика
лечение
литература

Аббревиатура TORCH объединила: токсоплазмоз (Toxoplasmosis - буква «Т»), другие инфекции (Other или «О») - сифилис, туберкулез, хламидиоз, энтеровирусная и стрептококковые группы В инфекции, гепатиты А и В, гонорею, листериоз, уреа- и микоплазмоз, краснуху (Rubella или «R»), цитомегаловирусная (Cytomegalovirus - «С») и герпетической (Herpes Simplex Virus - «Н») инфекции.

М. Дранник, д.м.н., профессор, А.В. Свидро, к.м.н., кафедра клинической иммунологии и аллергологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, г.. Киев

Конец ХХ - начало XXI века - период, когда инфекции, о которых поведем разговор дальше, стали одними из наиболее весомых факторов влияния на здоровье человека и его репродуктивные возможности. Еще в 1971 году определили группу инфекционных заболеваний под названием «TORCH-комплекс» [2]. В дальнейшем данным понятием было охвачено также папилломатозные, парвовирусного и ВИЧ-инфекции, кроме того, среди вероятных кандидатов на включение в группу TORCH - корь, эпидемический паротит, ветряная оспа. За последние годы общей чертой всех указанных инфекций стала четкая тенденция к значительному росту их распространенности в популяции. Они характеризуются похожей клинической симптоматикой и формируют устойчивые поражения структуры многих систем и органов плода, особенно центральной нервной системы. Остановимся в данном обзоре на одной из них - герпетической инфекции.

Термин «герпес» древнегреческого происхождения (в переводе - «тот, который стелется, ползет»). В наше время трудно встретить любого, кто никогда не слышал о вирусах герпеса. Сейчас настолько возросла распространенность инфекции, обусловленной вирусами простого герпеса (ВПГ или HSV - Herpes Simplex Virus I и II), что, согласно отчетов ВОЗ, у взрослых ВПГ1 оказывается в 98-99%, а ВПГ2 - в 73-75%. Среди вирусной патологии HSV-индуцированная занимает второе место (после гриппа) за цифрами заболеваемости и как причина смертности [5].

Нахождение ВПГ в организме человека является причиной развития вторичных иммунодефицитов, аутоиммунных и онкологических болезней, патологии беременности и формирования эмбриопатии, пороков развития плода, нарушение репродуктивной функции у лиц обоего пола, тяжелых поражений ЦНС с высоким риском летальности, периферической нервной системы, глаз с возможной частичной или полной потерей зрения, хронической полиорганной патологии, депрессии, снижение работоспособности и качества жизни. Значительную роль при этом играют дефекты функционирования иммунной системы, которые развиваются или усугубляются под влиянием персистирующей герпетической инфекции [2, 5, 12, 13]. На фоне иммунодефицита в свою очередь резко увеличивается частота, тяжесть признаков манифестации герпеса и повышается вероятность реализации острой инфекции или рецидивов в усложненном варианте.

Наиболее известными в клинической практике разновидностями герпес-вирусной инфекции являются: орофациальная герпес (чаще вызван ВПГ1) и генитальный герпес (как правило, ВПГ2-обусловленный). В США, например, ежегодно отмечается не менее 720 тыс. Больных только на генитальную форму (установлено серопозитивность в 30 млн жителей и 20-30% беременных женщин) [5]. В Европе среди заболеваний, передающихся половым путем, этот же вариант инфекции занимает второе место после трихомониаза [20]. К сожалению, в Украине обязательной регистрации ВПГ-патологии не предусмотрено, поэтому достоверной статистики не имеем, но число случаев также растет. В общем, не менее 10% женщин и 15% мужчин страдают герпетические поражения половой системы. На территории СНГ, как полагают, отмечается примерно 20 млн инфицированных в год [13].

этиология

Впервые ВПГ изобрел W. Groter в 1912, но до 1960 г.. Не были известны этиологические и клинические критерии разновидностей (двух типов) герпеса [13]. Это ДНК-содержащие вирусы группы Herpes viridae величиной 150-200 нм. Вирион состоит из центрально расположенного плотного нуклеотида, белковой капсулы в форме икосаэдра (капсида) и внешней оболочки. Последняя имеет неправильную форму, содержит 2 слоя липидов, гликопротеиды и другие структуры, в антигенном отношении близки к подобным веществ на клетках хозяина ( рис. 1 ).

Единственный резервуар ВПГ - человек. Заражение происходит при непосредственном контакте больного со здоровым лицом. Самый высокий риск трансмиссии существует тогда, когда есть признаки активации герпеса. Перекрестная антигенность двух типов вируса может создавать относительный протективный иммунитет, то есть при наличии предварительного инфицирования и присутствия одного типа возбудителя в организме (главным образом, это ВПГ1) возможность заражения другим вирусом снижается.

Вирусы простого герпеса проявляют пантропизм к тканям как эндо, так и эктодермального происхождения, поражая кожу, слизистые оболочки, центральную и периферическую нервную систему, печень, эндотелий сосудов, клетки крови: (моноциты / макрофаги (МН / МФ), Т-лимфоциты, тромбоциты, эритроциты. Ткани плаценты, эмбриона и плода также приемлемыми для размножения данных агентов.

патогенез

Независимо от путей попадания в организм человека начальное размножение вируса происходит вблизи входных ворот, как правило, в раннем детстве (более свойственно ВПГ1, тогда как для ВПГ2 типичным является инфицирование после достижения половой зрелости) [3]. Возможны также трансплацентарная и восходящий пути внутриутробного инфицирования плода, а также заражение новорожденных во время родов или после них. При первичной инфекции липидная оболочка вируса прикрепляется к мембранам кератиноцитов, гликопротеиды оболочки связываются с мембранными рецепторами, а капсид транспортируется через нуклеарной времени, где геном возбудителя высвобождается и встраивается в ядро клетки. С началом репликации вируса синтезируются белки, являющиеся продуктами последовательной экспрессии трех групп вирусных генов (сверхранних, ранних и поздних). Нуклеокапсид монтируется в ядре и дальше переносится через цитоплазму в комплекс Гольджи, где сливается с клеточной стенкой ( схема , рис. 2 ). Так вирионы оказываются во внеклеточном пространстве и попадают в регионарных лимфатических узлов. Вирус длительное время (иногда пожизненно) поддерживает состояние латентности, то есть не синтезирует и не экспрессирует на инфицированных клетках протеины-мишени для участников иммунного ответа (гипотеза о механизме этого состояния была обнародована еще в 1929 R. Goodposture, а экспериментально ее доказано в 1971 г.) [21]. Новые вирусные генерации существуют в достаточно значительном объеме, чтобы обеспечивать распространение инфекции при контакте с зараженным человеком, но «незаметном» для иммунной системы организма хозяина. Иногда персистирующая инфекция проявляется исключительно минимальными впечатлениями [12].

Пожизненная персистенция вирусов герпеса обусловлена их уникальным свойством к инкорпорации своих ДНК в нейроны регионарных ганглиев чувствительных нервов периферической нервной системы, препятствует иммунной надзора за антигенами (АГ) данных агентов [7]. ВПГ способны к реактивации в течение всей жизни человека (репликування с созданием инфекционного потомства при благоприятных условиях). Они попадают в лимфо- или кровотока, контактирующих с иммунными клетками, побуждая последних к синтезу интерферонов (ИФН), других цитокинов, специфических противогерпесный вирусонейтрализуючих антител (АТ) и др. Однако биологическая эволюция этих патогенов позволяет во время активной репродукции избегать распознавания за счет создания белков-блокаторов рецепторов лимфоцитов, занятых координацией силы и направления иммунных реакций (СD4 + клеток), что может вызвать отсрочку и / или хаотичность процессов противогерпетические сопротивления. Переход к полномасштабной репликации (реактивация) отражает потерю или частичную неполноценность иммунологического контроля организма по вирусной инфекции.

В отдельных случаях вирусы интегрируют в генетического аппарата клеток хозяина и вызывают их злокачественную трансформацию (ВПГ2 и рак шейки матки) [5]. Кроме того, могут объединяться с другими вирусами, вызывая их активацию, и сами принимать стимулирующие воздействия со стороны ряда бактерий и вирусов.

Существует и точка зрения, что большое значение имеет постоянная репродукция и выделение из ганглиев небольшого количества HSV [4, 8, 10]. Во время центробежной миграции по аксону периферического нерва вирус достигает эпителиоцитов, но защитные механизмы не позволяют инфекции развиваться и манифестировать клинически (если репликация НЕ опережает активацию эффективного иммунитета).

Кроме того, ВПГ способен непосредственно реализовывать иммунную супрессию (так называемая «вирусиндуцированный»). Из установленных механизмов ингибирования иммунного ответа выделяют заражения патогеном фагоцитов, в частности моноцитов / макрофагов, способствует нарушению их работы и позволяет возбудителю беспрепятственно размножаться и мигрировать в организме хозяина, инфицируя новые территории; заражения вирусом лимфоидных клеток и инициация уничтожения Т-лимфоцитов представителями собственной популяции [19]; индукция активности супрессорных клеток, а также синтез специальных вирусных гуморальных факторов при репродукции агента (вызывают активацию С3-ингибитора, торможение интерфероногенеза) [10].

Гуморальные механизмы противогерпетической резистентности

Основными механизмами гуморального звена является нейтрализация вируса антителами, комплементзалежне усиление фагоцитоза и уничтожение зараженных клеток [4]. Нейтрализация ВПГ осуществляется вирусоспецифические IgG и IgM внеклеточно, в том числе и в крови, кроме того, на поверхности слизистых оболочек и коже - секреторными IgA (sIgA).

Распространение ВПГ от одной клетки к другой не всегда сопровождается выходом его в экстрацеллюлярного пространство. Иммунная система распознает вирусоспецифические АГ на мембранах пораженных клеток, после чего пытается разрушить последние. Один из обнаруженных сценариев событий - привлечение мощной антителозависимую клеточно-опосредованной цитотоксичности (АЗКОЦ), которую реализуют эффекторные лимфоциты [18]. Этот механизм вступает в действие сразу после митоза клеток, в геном которых был интегрирован ВПГ.

При первичной инфекции ВПГ1 нейтрализующие IgM является типоспецифическими, а при первичном инфицировании ВПГ-2 синтезируются антитела к обоим типам вируса [10]. При этом титры анти-ВПГ2-IgM более высокие, чем анти-ВПГ1-IgM. При вторичной инфекции длительное время у больного сохраняется IgG к обоим типам HSV.

Продолжительность выявления IgM при первичной инфекции невелика и зависит от характера течения заболевания, в дальнейшем происходит переключение на продукцию IgG. В случае рецидива отмечается резкий рост IgM, IgG, IgA (последний при первичном герпесе появляется в повышенных титрах позже других и уровень его продукции быстро снижается).

Наибольшее значение имеет синтез антител к оболочечных антигенов вируса и мембранных антигенов инфицированных клеток - в данном случае и при первичной, так и по вторичной инфекции последовательно оказываются соответствующие IgM, IgG, IgA.

Описанная динамика антителообразования уже достаточно давно нашла свое отражение в диагностических алгоритмах, но, по последним данным, только в 56% пациентов с активной стадией рецидивирующей герпес-вирусной инфекции повышается содержание IgM, в них часто фиксируют снижение, а не повышение концентрации IgG, продукция же IgA у 54% есть резко уменьшенной (возможно, ВПГ тормозит последовательное переключение антитилопродукции с IgM на IgG) [13], то есть проработка результатов имунолабораторних исследований является сложным делом и требует от специалиста определенного опыта и знаний.

Роль цитокинов при инфекции простого герпеса 1 и 2 типа

Цитокины являются «дирижерами» противогерпетической иммунного ответа на всех этапах ее развития [4, 9, 16]. Среди них особая роль принадлежит интерферона (ИФН). Интерфероны 1 типа (ИФН-α и -β) подавляют транскрипцию вирусного генома в клетках хозяина, препятствуют трансляции вирусной м-РНК, а также ингибируют синтез оболочечных белков, уменьшает вирусемии и способствует быстрой элиминации возбудителя. ИФН-γ как провоспалительных медиатор активирует фагоцитоз макрофагов и представления антигена Т-лимфоцитам, усиливая экспрессию АГ-презентуя клетках молекул HLA I и II класса, увеличивая продукцию ими монокинов. ИФН стимулирует также цитотоксичность МФ (индуктор NO-синтетазы). Кроме того, гамма-интерферон закрепляет преобладание Тh1-опосредованного направления иммунного ответа (т.е. клеточного) над Тh2-зависимым (гуморальным) [9, 15]. Это усиливает противоинфекционной защиты, реализующих различные клетки-киллеры, в частности спонтанную клеточно-опосредованную разрушение в натуральных киллеров (НК) [18].

Определение ИФН-индуцирующих способности лейкоцитов служит прогностическим критерием потенциальной силы противовирусного иммунитета [7]. Так, у больных генитальным герпесом было отмечено низкие уровни синтеза ИФН-α и -γ [15].

В общем, нет единого мнения относительно количественной характеристики цитокинов в период развития генерализованного инфекционного процесса. Ряд исследователей считают, что в разгаре процесса концентрация интерлейкинов (ИЛ) -1, -6, -8 и -4 в крови возрастает, резко повышается содержание ИЛ-10 [8]. По фактора некроза опухолей (ФНО) -α большинство ученых утверждают, что его уровень также увеличивается, в свою очередь это вызывает рост выраженности интоксикации и апоптоза нейтрофилов [10]. В целом, приведенные результаты свидетельствуют о супрессии клеточных реакций на фоне разгара заболевания. С увеличением дисбаланса относительно взаимоотношений различных типов Т-лимфоцитов-хелперов (Тh) возрастает тяжесть процесса [14].

Экспериментальные данные свидетельствуют, что ИЛ-12 и ИЛ-18 играют важную роль в врожденном защите от ВПГ2 [10], но введены мышам их рекомбинантные аналоги, как отдельно, так и в комбинации, а не потенцировавшие резистентности в отличие от Ил-2 [17 ]. Индуцированное ИЛ-2 рост уровней IgM и IgG не влияло на развитие герпетической инфекции, тогда как стимуляция работы НК данным лимфокинов коррелировала с риском рецидивирования [10].

У пациентов с рецидивами герпеса очень быстро снижается уровень продукции ИФН-γ и продолжалось определяются высокие уровни ИЛ-10, в то же время у бессимптомных носителей герпеса присутствуют высокие уровни данного ИФН и низкие по ИЛ-10 [15].

Клеточные механизмы антигерпетические иммунитета

Ведущим звеном иммунной системы в борьбе против герпеса вирусной инфекции (как и в случае других вирусных инфекций) является клеточная. Это представители неспецифической резистентности (моноциты / макрофаги, нейтрофилы, К-клетки, НК) и факторы специфической защиты - Т-лимфоциты. Их мишенями являются клетки имеющейся репликацией возбудителя, которые необходимо уничтожить до завершения окончательной постройки инфекционных вирионов [16, 17, 18, 20].

Рассмотрим защитный эффект МФ. Он связан с элиминацией вирусовмищуючих структур, а не свободных возбудителей [10, 14]. Вирусы герпеса способны адсорбироваться и проникать в цитоплазму макрофагов с последующей персистенцией, т.е. МФ могут служить резервуаром патогена. Реактивация вируса в данном случае осуществляется при активации фагоцитов. Несомненным роль данных клеток в представлении Т-лимфоцитам вирусных АГ, поскольку они, в отличие от В-лимфоцитов, является нечувствительными к нативного агента. Напомним, что именно МФ приводят к длительной персистенции возбудителей в жизненно важных органах [13].

Натуральные киллеры способны разрушать клетки-мишени без рестриктурування по HLA еще до образования вирусонейтрализуючих АО и специфических Т-киллеров [17]. При рецидиве ВПГ-инфекции разрушения инфицированных клеток преимущественно реализуется путем АЗКОЦ, присущей прежде всего К-клеткам. Цитопатический влияние киллеров по зараженных клеток делает их доступными действию специфических иммуноглобулинов. Как уже отмечалось, ИФН при инфекции вдвое усиливает действие НК по зараженных клеток по сравнению с аналогичным показателям у здоровых доноров и потенцирует неуязвимость интактных клеток [9].

Что касается цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8 + клеток), то они после антигенного распознавания скапливаясь в очагах размножения вируса и уничтожают зараженные возбудителем клетки [10, 12]. Сила иммунного ответа этих лимфоцитов против ВПГ существенно варьирует в зависимости от имеющегося у человека HLA-фенотипа.

Тh 1 типа также непосредственно участвуют в уничтожении внутриклеточных возбудителей [19]. На поверхности мононуклеарных фагоцитов, в которых персистирует такой микроорганизм, могут экспрессироваться вирусные пептиды в комплексе с антигенами HLA II класса. Тh1, распознавая этот комплекс активирует макрофаг, что приводит к гибели агента [10].

Эти факты подтверждают целесообразность применения в терапии герпетической патологии именно препаратов, способных действовать на клетки неспецифического и специфического иммунитета путем модуляции продукции нужных для иммунного ответа цитокинов, в частности интерферонов.

клиника

Среди ВПГ-вызванных заболеваний выделяют первичную и вторичную (рецидивирующую) герпетической инфекцией. По клиническим признакам различают 4 формы: латентную, локализованную, генерализованную и смешанную.

В 10-20% первично инфицированных после 2-12 дней инкубационном периода на коже образуются группы пузырьков 0,1-0,3 см в диаметре на фоне ограниченной, слегка отечной пятна, нередко сопровождаются изжогой и зудом данного участка накануне и признаками общей интоксикации, могут также поражаться слизистые оболочки (например, стоматит) и конъюнктива или роговица глаза. Содержимое везикул из прозрачного несколько дней становится мутным, элементы могут сливаться в многокамерные пузыри, после чего формируются эрозии, прикрытые кожицей. Кожура отпадает, эрозии эпителизируются и в типичных случаях через 6-8 дней заживают без рубцевания. Сыпь часто фиксированного характера и имеющиеся в зоне проникновения инфекции.

Рецидивирующая инфекция протекает в большинстве без отчетливых симптомов интоксикации. Экзантемой подобные описанным, но распространяются на участки, соответствующие зоне иннервации пораженного нерва.

Реже выявляются такие формы, как герпетиформная экзема (экзема Капоши), зостериформна, геморрагическая, геморрагически-некротическая и язвенно-некротическая. При наличии язв в 2-5 см, не исчезают более 3 месяцев, последнюю форму рассматривают как СПИД-маркерной заболевания. Существуют и другие атипичные варианты герпеса.

У беременных проявления инфекции варьируют от боли внизу живота и в области крестца, высыпаний на коже и слизистой наружных и внутренних половых органов, дизурии, уретральных и вагинальных выделений до бессимптомного течения. Примерно в каждой четвертой беременной женщины отмечаются общая слабость, быстрая утомляемость, недомогание, субфебрильная лихорадка, миалгия.

При внутриутробном инфицировании плода (оказывается у 5% беременных женщин с генитальным герпесом) обычными проявлениями инфекции будут поражения кожи, хориоретинит, микро- или гидроцефалия [1]. Неонатальная герпес-вирусная инфекция (1 случай на 5 тыс. Родов или 0,02%) проявляется в таких клинических формах:

поражения кожи и слизистых оболочек (45%) - наиболее частая и легкая форма (смертность без терапии в 18%);
энцефалит (35%) - сопровождается лихорадкой, вялостью, нарушением аппетита, судороги, выразительными изменениями в цереброспинальной жидкости (смертность в 50%);
диссеминированная форма (25%) - одновременно задействуются в процесс печень, легкие, кожа, надпочечники (смертность более чем в 90% случаев).

диагностика

Классический пухирцевих герпес можно распознать по характерным клиническим симптомам [3]. Верификация диагноза герпес-вирусной инфекции требует обязательного осуществления лабораторной диагностики, все ее разновидности приведены в таблице 1 [9].

Необходимо учитывать, что большинство имеющихся коммерческих тест-систем не является типоспецифическими (например, РСК и много ИФА тестов). То есть эти исследования не считают значимыми по подтверждению генитальной формы ВПГ-инфекции [5]. Нужны анализы на основе применения гликопротеида G (gG1, gG2) или вестерн блоттинг.

Полная серологическая диагностика требует проведения тестирований в обоих типов ВПГ (отметим, что Типоспецифический ответ может формироваться в течение 8-12 недель после первичного инфицирования). Следует также помнить, что значимость исключительно серологической диагностики без установления наличия в организме инфекционного агента для одной категории больных не была доказана [5].

Коротко остановимся на диагностике HSV-инфекции у беременных женщин. Когда такую женщину относят к группе повышенного риска появления герпетической инфекции, определяется на основе собранных данных общесоматической, эпидемиологического и социально-гигиенического анамнеза, а также с учетом особенностей индивидуального гинекологического и акушерского опроса (наличие гормональных дисфункций и воспалений органов репродукции, информация о невозможности оплодотворения в прошлом, самовольных и искусственных прерываний беременности, мертворождений), требуется тщательное наблюдение за течением беременности , Проведение скрининговых профилактических обследований в сроки до 15, 24-26 и 34-36 недель беременности. Используют инструментальные функциональные виды исследований (прежде всего ультразвуковое), при необходимости - с помощью допплерометрии определяют состояние маточно-плацентарного кровотока (с 18 недели).

лечение

Методов, которые позволяли бы элиминировать HSV из организма, еще не разработано, поэтому целью терапии является подавление репродукции ВПГ в период обострения, формирование адекватного иммунитета и его поддержания для блокирования реактивации персистенции вируса.

Существует два ведущих направления в лечении герпеса вирусной инфекции: этиотропная противовирусная терапия и коррекция нарушений работы иммунной системы.

При наличии первичных симптомов герпеса лечение может быть высокоэффективным по отношению нивелирования проявлений и предупреждения развития местных и общих осложнений. Считают, что для его назначения нужна лишь подозрение герпетической инфекцией на основе клинической картины [5].

Доказанной является эффективность метода антигерпетические химиотерапии ациклическими нуклеозидами [1, 5, 8]. При обращении в первые 5 дней от начала манифестации назначают пероральные антивирусные препараты 5-дневным курсом: ацикловир (по 200 мг 5 раз в день), валацикловир (по 500 мг дважды в сутки) и фамцикловир (по 250 мг 3 раза в день). Возможна комбинация с препаратами местного действия. В случае наличия рвоты проводят в терапию (это единственное к ней показания).

В инфицированной ВПГ клетке псевдонуклеозид, содержащий перечисленные выше препараты, подлежит фосфорилированию вирусной тимидинкиназой и с помощью вирусной ДНК-полимеразы встраивается в концевые участки ДНК нового поколения возбудителей, приостанавливает репродукцию вируса, поскольку при следующей репликации аномальная участок не распознается и копии не создаются [ 21]. Описанный механизм действия доказывает универсальность антивирусных препаратов по цели их применения (лечение или профилактика). Ожидаемая эффективность составляет 75-90%. При наличии иммунодефицита в зависимости от степени его выраженности доза и длительность данной терапии может увеличиваться в 2-3 раза [6, 9].

Лечение хронических рецидивирующих форм герпеса имеет определенные трудности, так как за последние 10 лет сформировались штаммы вирусов, резистентных к большинству препаратов группы ациклических нуклеозидов [14]. Этиотропное лечение данной инфекции также не позволяет достичь результативной коррекции имеющихся у пациентов иммунных нарушений, таким образом вопрос о включении в терапию герпес-вирусных инфекций препаратов иммуномодулирующего направленности вполне оправданным [11]. Поэтому при наличии рецидивирующей формы герпетической инфекции уже с первого этапа терапии (в острой стадии) параллельно противовирусным применяют иммунотропные средства в виде препаратов интерферонов (например, Лаферобион - рекомбинантный альфа-2β интерферон вводят ежедневно внутримышечно или подкожно по 1-2 млн МЕ курсом 5-7 инъекций) или назначают индукторы синтеза интерферона сроком до 2 недель. Далее (II этап) проводят 2-месячную противорецидивную поддерживающую неспецифическую иммунотерапию, после чего при длительных рецидивах (III этап или ремиссия) рекомендуется внутрикожное введение больному герпетической вакцины по схеме: 5 инъекций по 0,2 мл 1 раз в 2 дня, затем через 2 недели еще 5 инъекций по одной еженедельно (при появлении высыпаний рекомендуют увеличить вдвое промежутки между вводами). В дальнейшем вакцину вводят 1 раз в 10 дней. Через 6 месяцев проводят повторный курс вакцинации по той же схеме 1-2 цикла по 5 инъекций. В Украине применяют вакцину биогерп (культуральная инактивированная вакцина для лечения герпеса) производства ЗАО «Биофарма».

Поскольку выбор иммуномодулятора, продолжительность лечебных и профилактических курсов иммунотерапии должны согласовываться с данными личного иммунологического статуса пациента, в начале лечения следует проконсультировать больного в клинического иммунолога, особенно это касается пациентов с торпидным по антивирусных препаратов течением инфекции, наличием генерализованных клинических форм заболевания или формированием осложнений. Классификация препаратов, сегодня назначают чаще всего - индукторов интерферона, приведены в таблице 2 .

Подходы к специфической терапии герпес-вирусной инфекции у беременных женщин с известным причинам очень ограниченными. Наиболее приемлемым является применение поливалентного иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения. На фармацевтическом рынке Украины он представлен ЗАО «Биофарма» в виде двух препаратов: веноимуну (что собственно и является иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения) и препарата биовен-моно, который является иммуноглобулином нового поколения, содержащий более 95% мономерной формы IgG, обладает низкой спонтанной антикомплементарной активностью, малым количеством (следы) IgА, низким титром изоаглютининив - все это обеспечивает хорошую переносимость препарата. Препараты иммуноглобулинов вводят внутривенно на 9-12 неделе беременности - 3 введения через день по 25 мл или применяют иммуноглобулин против вируса герпеса 1 и 2 типа внутримышечно по 1,5 мл 4-5 инъекций.

За рубежом при наличии острой стадии герпетической инфекции беременным предлагают принимать препараты ацикловира per os и применять их местно, а также независимо от наличия клинических симптомов проводить 2-недельный профилактический курс ацикловира по 200 мг 4 раза в день накануне родов, десятикратно снижает риск инфицирования плода или новорожденного и позволяет избежать операции кесарева сечения (когда отсутствуют другие показания к ее осуществлению) [1]. Кроме того, подобную профилактику проводят при преждевременных родах и безводной периоде сроком более 6:00. За последние годы подобную тактику ведения больных ВПГ-инфекцию беременных женщин овладевает все больше российских специалистов [6, 11] ( табл. 3 ).

При отказе от этиотропной терапии наличие у матери первичного герпеса требует следования известной тактике, запронований в 1997 году. BJ Stoll и LE Weisman [1].

В завершение отметим, что стратегическое направление на сотрудничество специалистов разного профиля при оказании помощи больным герпесом-вирусную инфекцию введение единой системы регистрации случаев заболевания и стандартных диагностических алгоритмов в совокупности с индивидуализированным комплексным подходом к лечению являются необходимыми условиями оптимизации ситуации по патологии, обусловленной вирусами простого герпеса.

литература

Акушерские и перинатальные проблемы TORCH-инфекции: Практическое пособие / Под ред. З.М. Дубоссарской, А.Я. Сенчука- К .: Цель. - 2003. - 134 с.
Гриноу Анна, Осборн Джон, Сазерленд Шина. Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции // М .: Медицина. - 2000. - 287 с.
Диагностика герпес-вирусных инфекций человека: меморандум совещания ВОЗ. - Бюллетень ВОЗ. - 2001. - Т. 69. - № 3. - С. 11-19.
Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология / М .: Мед. информ. агентство. - 2003. - С. 191-223.
Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем / М .: Мед. лит. - 2004. - 272 с.
Исаков В.А., Сафронова М.М., Аспель Ю.В. Современная терапия герпес-вирусных инфекций. Руководство для врачей // СПтб. - М .: Meдицина-Здоровье. - 2004. - 168 с.
Kетлинский CA Роль Т-хелперов типов 1 и 2 в регуляции клеточного и гуморального иммунитета // Иммунология. - 2002. - № 2. - С. 77-79.
Махацария А.Д., Долгушина Н.В. Герпетическая инфекция. Антифосфолипидный синдром и синдром потери плода // М .: Триада-Х. - 2002. - 30 с.
Нейко Е.М., Александрук А.Д., Островский М.М. Физиология цитокинов // Галицкий врачебный вестник. - 2000. - № 4. - С. 153-158.
Сухих Г.Т., Лазарев В.А. Генитальный герпес: состояние иммунитета в разные периоды инфекционного процесса // Terra Medica. - 2001. - № 4. - С. 12-14.
Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Современные иммуномодуляторы: основные принципы их применения // Иммунология. - 2000. - № 5. - С. 4-7.
Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Современные представления о защите организма от инфекции // Иммунология. - 2000. - № 1. - С. 60 -64.
Хахалин Л.Н. Герпес-вирусные инфекции в амбулаторной практике // Инфекции и антимикробная терапия. - 2000. - Т. 2. - № 2. - С. 1-9.
Черешневый В.А., Гусев Е.Ю. Иммунология воспаления: роль цитокинов // Медицинская иммунология. - 2001. - Т. 3. - С. 361-369.
Шульженко А.Е., Хутиева Л., Абрамов И.Г. Роль эндогенных интерферона в патогенезе рецидивирующей герпетической инфекции // ВИЧ / СПИД и родственные проблемы. - 1998. - № 2. - С. 25.
Ярилин А.А. Межклеточная кооперация при иммунного ответе. Выбор клеткой формы ответа // Иммунология. - 1999. - № 1. - С. 17-25.
Сampbell PA Immunophisiology role of cells and cytokines in immunitu and inflammation // Clin Exper Immunol. - 1999. - Vol. 79. - № 1. - P. 141-144.
Moretta A., Biassoni R., Bottino C. et al. Human NK cells and theire receptors // Microbes Infect. - 2002. - V. 4. - № 15. - P. 1539-1544.
Yasukawa M., Ohminami H., Yakushijin Y. et al. Fas-Independent Cytotoxicity Mediatedby Human Cd4 + CTLDirected Against Herpes Symplex Virus-Infected Cells // - 1999. - V.162. - P. 6100-6106.
Vyse AJ, Gay NJ, Sloma MJ et al. The hurden of infection with HSV-1 and HSV-2. in England and Wales implications for the changing epidemiology of genital herpes // Sex Transm Infect. - 2000. - V.76. - P. 183-167.
Wagstaff A., Faulds D., Goa K. Aciclovir: a reappraisal of its antiviral activity, pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy / Drugs. - 1994. - V. 47. - № 1. - P. 153-205.