Лазерная коррекция дефектов зрения и глаукомы

Доктор Хаб. н. мед., проф. Associate.

Джоанна ВЕРЦБОВСКА

Глазная клиника Военного медицинского института в Варшаве

Глазная клиника Оптегра в Варшаве

ЛАЗЕР K КУРС В ОБЪЯВЛЕНИИ В РАМКАХ А.Я.

Некорректированные рефракционные ошибки и глаукома, наряду с катарактой и возрастной макулярной дегенерацией, являются основными причинами снижения зрения и слепоты в мире. Популяционные исследования, проведенные на разных континентах, показали, что проблемой близорукости страдают около 30% населения Европы и обеих Америк, 10% населения Африки и до 70% населения Азии [1]. От 35 до 55% населения страдают гиперметропией и пресбиопией. По оценкам, в 2020 году пресбиопия затронет почти 2,1 миллиарда человек в мире.

Рефракционная хирургия роговицы является одной из интенсивно развивающихся офтальмологических дисциплин и включает в себя ряд инвазивных методов, применяемых для изменения формы поверхности роговицы и, следовательно, рефракции глаза. Основными преимуществами процедур, выполняемых в роговице с использованием эксимерного лазера и / или фемтосекундного лазера, являются: ультрасовременная технология, очень высокая точность лечения и предсказуемость рефракционного эффекта, низкая инвазивность методов, высокий профиль безопасности, доступность различных протоколов моделирования роговицы, короткие (до 3 минут) длительность всей процедуры и быстрая визуальная реабилитация.

Эпидемиологические исследования показали, что люди с нарушениями зрения имеют большую предрасположенность к развитию глаукомы. Заболеваемость глаукомой в мире составляет 1,98%. По данным 2010 года, глаукомой страдали 60,5 миллиона человек, из которых 3/4 имели открытоугольную глаукому; Прогнозируется, что к 2020 году эта цифра увеличится до 76 миллионов. В Польше глаукома поражает более 700 000 человек. Миопия короче -3,0 диоптрий (D) является доказанным фактором риска развития глаукомы (OR 2.28). С сосуществованием повышенного внутриглазного давления (CWG), риск глаукомы увеличивается в 2 раза (ИЛИ 4,52). Для людей с миопией высокой и осевой длиной глазного яблока выше 25,5 мм и сосуществующей CWG ≥ 20 мм рт.ст. риск развития глаукомы возрастает даже в 16 раз (ИЛИ 16,22) [2]. С другой стороны, у людей с гиперметропией и меньшинством, а также у пожилых людей первичный угол закрытия типа I является более распространенным. Хотя глаукома чаще всего поражает людей старше 60 лет, значительная группа пациентов с подозрением на глаукому или глаукому - это также молодые люди, которые профессионально активны, в том числе те, у кого есть строгие требования в отношении функции центрального зрения. Потенциальной группой кандидатов для лазерной коррекции зрения также являются активные люди в зрелом или пожилом возрасте с псевдолентикулярным и послеоперационным остаточным астигматизмом, который является одной из основных причин отсутствия зрения в глазу, подвергнутой хирургии катаракты, и связан с неудовлетворительным удовлетворением достигнутым улучшением остроты зрения. Следствием вышесказанного является растущая популярность процедур лазерной коррекции зрения в различных возрастных группах. Подсчитано, что количество обработок LASIK, выполненных до настоящего времени в США, составляет около 25 миллионов, и каждый год там проводится более миллиона процедур. Также в Польше число процедур лазерной коррекции зрения растет из года в год - с 2012 года в среднем на 12-17% / год.

Согласно биомеханической концепции глаукомы, воздействие CWG на ткани глаза приводит к стрессам и деформациям внутри диска зрительного нерва, в зависимости от индивидуальных свойств поддерживающих тканей области бляшки. Высоко организованная ориентация коллагеновых волокон и более толстый налет образуют защитный механизм от механических повреждений. В свою очередь, сопровождающая миопия истончение склеры и бляшки, отклонения в составе ее внеклеточного матрикса или нарушения кровотока в задних ресничных артериях вызывают повышенную склонность к склеральной деформации и, вероятно, обусловливают более высокую частоту глаукомы в глазах с недостатком, превышающим -4 D [3 ].

Из-за анатомической непрерывности склеральной роговицы и нерва II и субстратов внеклеточного матрикса (кодируемых теми же генами), содержащихся в них, предполагается, что биомеханические свойства роговицы и склеры имеют много общих черт. Некоторые из них могут предрасполагать к образованию глаукомы или ее более агрессивному течению. Как показало исследование лечения глазной гипертонии (OHTS), толщина роговицы является сильным и независимым фактором риска для преобразования глазной гипертонии в глаукому (толщина центральной роговицы, меньшая на 40 мкм, была связана с повышенным риском глаукомы на 71%).

Абсолютными противопоказаниями для лазерной коррекции зрения являются:

- глаукома с недостаточно контролируемым внутриглазным давлением,

- прогрессирующая глаукома,

- глаукома, требующая хирургического лечения или фармакотерапии,

- закрытоугольная глаукома.

Однако предметом обсуждения является квалификация для рефракционной хирургии людей с нарушениями зрения и сосуществующей ранней стабильной глаукомой или кандидатов, подозреваемых в глаукоме. Ретроспективный анализ 313 глаз с глаукомой и миопией (наблюдение 2,7 года), в том числе 34 глаза, перенесших LASIK, и 279 глаз, у которых не было рефракционной процедуры, не выявил различий между группами по проценту глаз, в которых прогрессирование глаукомы на основе серии тестов стандартной автоматической периметрии (SAP), стереоскопической оценки диска нерва II и исследования слоя нервных волокон сетчатки (29,4% в группе LASIK против 27,6% в группе без LASIK, p = 0,482) [4] ]. Исследования показали, что 3/4 рефракционных хирургов и 2/3 американских глаукоматологов принимают лазерную хирургию для коррекции дефектов зрения у людей, подозреваемых на глаукому, в то время как принятие рефракционной процедуры у пациентов со стабильной глаукомой, получавших лечение в группах проверенных врачей США, составляло 44% и 20%. По данным Американской академии офтальмологии (AAO) и Европейского общества глаукомы (EGS), глаукома является относительным противопоказанием к лазерной хирургии для коррекции дефектов зрения; Решение о положительной квалификации для рефракционной хирургии должно приниматься у каждого пациента с глаукомой индивидуально на основании расширенного диагноза, а также с учетом специфики выбора метода коррекции и процедуры после процедуры [5].

К для коррекции лазерной коррекции зрения

Во время квалификационного обследования пациентов с миопией следует провести семейный анамнез глаукомы и исключить наличие синдрома рассеянного красителя, который представляет собой риск развития отека роговицы и длительного заживления после рефракционной операции.

У пациентов с миопией высокой степени (с осевой длиной ≥ 25,5 мм) и сосуществующей CWG ≥20 мм рт.ст. квалификационный тест должен быть расширен диагностической панелью для глаукомы - статическая периметрия (SAP или двухчастотная периметрия, FDT) и структурная оценка цели II нерв, слои нервных волокон (RNFL) и комплекс ганглиозных клеток сетчатки (GCC). Интерпретировать эти результаты в этой группе пациентов часто сложно. Например, в тесте по периметру при высокой степени близорукости, особенно в присутствии гигантского диска, может наблюдаться расширение слепого пятна и даже небольшие дефекты височной и квадрантной областей, в то время как у пациентов с миопией альта и сосуществующей глаукомой дефекты поля зрения чаще расположены ближе к точке фиксации.

В свою очередь, пациентам с гиперметропией и неглубокой передней камерой рекомендуется выполнять гониоскопию и визуализацию переднего сегмента глаза с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ), чтобы исключить конфигурацию закрытия первичного угла с помощью блока зрачка (тип I PZK). Эти люди имеют повышенный риск острого закрытия угла восприятия из-за эмоционального стресса, сопровождающего процедуру, механического давления в глазах во время рефракционной процедуры или пребывания в более темной комнате после процедуры; По этой причине необходимо рассмотреть возможность проведения профилактической иридотомии с помощью лазера Nd: YAG.

При оценке значения CWG следует помнить, что все методы измерения CWG связаны с эластичностью глаза, которая зависит от толщины центральной роговицы и ее гистерезиса. Считается золотым стандартом CWG, планарная тонометрия Гольдмана, а также большинство неинвазивных методов требуют пересчета показаний, в случае если 545 или 520 нм (в зависимости от используемой формулы коррекции) толщины центральной толщины роговицы. Ocular Response Analyzer (ORA) является особенно ценным тонометром в рефракционной хирургии, позволяющим измерять CWG с учетом биомеханических свойств роговицы. Этот аппарат, также известный как тонометр Райхерта, рядом с CWG с коррекцией (IOPcc) вычисляет эквивалент CWG, измеренный методом аплантации Голдмана (IOPg), также дает биомеханические параметры, характеризующие роговицу - гистерезис роговицы (CH) и коэффициент жесткости роговицы (CRF). Последний является параметром, описывающим общую жесткость передней стенки глаза и связанный как с внеклеточным матриксом, так и с плотностью кератоцитов в задней части крутого роговицы; его значения коррелируют с IOPg и толщиной роговицы. Гистерезис роговицы (CH) является ключевым параметром при измерении ORA и характеризует вязкоупругие свойства роговицы. Чем выше значение CH (нормальные значения CH находятся в диапазоне 9,6-12,2 мм рт.ст.), роговица становится более упругой и, следовательно, более устойчивой, в то время как низкие значения CH означают «вялую», ослабленную роговицу. Гистерезис роговицы зависит от свойств внеклеточного матрикса роговицы и косвенно также определяет структурную податливость заднего полюса глаза в отношении деформации. Было показано, что СН положительно коррелирует с нервно-мышечной поверхностью в пределах щитка нерва II, измеренной с помощью техники HRT, толщиной слоя нервных волокон сетчатки, исследованной с помощью техники GDx VCC, и индекса изменений поля зрения (VFI) в исследовании SAP. Снижение значения ХГ до операции может быть предиктором повышенного риска как послеоперационной эктазии, так и прогрессирования глаукомы [6].

Мы выбрали метод лазерной коррекции дефектов зрения

Среди методов лазерной коррекции зрения мы выделяем поверхностные и глубокие процедуры. Поверхностные обработки включают удаление эпителия роговицы и проведение абляции с помощью эксимерного лазера на открытой мембране Боумена и передней части дуги роговицы, которая находится ниже. Эти методы нашли применение, особенно в глазах с более тонкой роговицей или предельными значениями кератометрии, а также у людей с глубокой фиксацией глаз, выпуклыми бровями или занимающимися контактными видами спорта. Недостатком этих методов является более длительное заживление роговицы и медленная визуальная реабилитация, а также более длительный период использования местных стероидов и связанный с этим риск временного роста CWG. По данным Европейского общества глаукомы (EGS), у людей с миопией и подозрением на глаукому - в случае положительной квалификации - следует рассмотреть поверхностное лечение с интраоперационным применением митомицина С и максимальным сокращением времени применения стероидных капель.

Введенный Pallikaris и Burrato в 1990 году, метод LASIK (лазерный кератомилез на месте) представляет собой классический метод наслоения, при котором подготовку лоскута роговицы выполняют с помощью микрокератома - устройства, состоящего из кольца, «всасывающего» роговицу, и создающего вакуум и режущую головку. Введенный несколько лет назад метод FemtoLASIK исключил роль режущей головки в подготовке лоскута роговицы и заменил ее лазерным разрушением, то есть разрывом коллагеновых волокон под воздействием фемтосекундного лазерного излучения. FemtoLASIK и LASIK, благодаря быстрой визуальной реабилитации, очень хорошему визуальному качеству и минимальному и кратковременному послеоперационному дискомфорту, в настоящее время являются наиболее часто выполняемыми рефракционными процедурами в мире. Сравнительные исследования обеих методик показывают превосходство метода FemtoLASIK над методом LASIK благодаря более высокому профилю безопасности, лучшему чувству контраста, более быстрой визуальной реабилитации, меньшей индукции оптических аберраций и меньшим колебаниям CWG во время приготовления чешуйки по сравнению с методом LASIK. Было показано, что аспирация кольца микрокератома сопровождается быстрым увеличением CWG до 122 ± 30 мм рт. Ст., Тогда как аспирация фемтосекундной лазерной линзы вызывает более длительное, но менее быстрое увеличение CWG до 89 ± 30 мм рт. Значительно более высокая CWG сопровождается подготовкой лоскута LASIK по сравнению с техникой FemtoLASIK (160 ± 23 мм рт.ст. против 119 ± 17 мм рт.ст.) [7]. Процедура FemtoLASIK также связана с меньшим механическим напряжением на периферической сетчатке и меньшими, кратковременными нарушениями хориоидального и ретинального кровообращения по сравнению с методом LASIK; реже после применения фемтосекундного лазера, чем микрокератома, возникают осложнения на поверхности глаза, такие как синдром сухого глаза или интраоперационные аномалии эпидермиса роговицы.

Лучший метод лазерной коррекции зрения у людей с подозрением на миопию и глаукому - в случае положительной квалификации - кажется, был внедрен шесть лет назад новейшей технологией рефракции и связан с эксклюзивным использованием фемтосекундного лазера, называемого техникой Relex (удаление рефракционной линзы) или иным способом. Метод УЛЫБКИ (удаление лентикулярного разреза). В этом методе фемтосекундный лазер получают с микролинзой в строме роговицы, которая затем извлекается наружу всего лишь через 2-4 мм. Основным преимуществом метода УЛЫБКИ является, помимо очень высокой эффективности процедуры, снижение риска осложнений, связанных с лоскутом, и риска послеоперационной эктазии. Это связано с меньшим влиянием процедуры на биомеханику роговицы путем минимизации вертикального разреза роговицы и «сохранения» передней крутой роговицы в месте удаления ткани из более глубоких слоев роговицы, где сшивание коллагена слабее. Преимуществом метода SMILE является также более низкое снижение плотности нейронов сплетения роговицы по сравнению с методом FemtoLASIK и менее частое возникновение синдрома сухого глаза после операции [8].

Материалы после лазерной коррекции зрения

Чтение CWG в глазах после лазерного лечения дефектов глаз всегда занижено, даже в случае гиперметропической коррекции, при которой потеря ткани в центре роговицы незначительна. В нормальных нормопаузальных глазах существует положительная корреляция между толщиной центральной роговицы и значением CWG, и это описывается так называемым Правило Элерса: 5 мм рт. Ст. / 70 мкм / 545, согласно которому отклонение толщины роговицы на ± 70 мкм по сравнению с нормальным значением 545 мкм сопровождается изменением CWG на 5 мм рт. В глазах, подвергнутых лазерным рефракционным процедурам, это правило не выполняется, и влияние глубины абляции на изменение показаний CWG варьируется из-за лентикулярной, неоднородной формы процессов абляции или заживления. Было продемонстрировано, что предоперационное значение CWG, измеренное методом апланационной или бесконтактной тонометрии, является предиктором «недооценки» послеоперационных значений CWG (чем выше CWG до операции, тем выше ложная оценка CWG после операции). После лазерной коррекции дефекта зрения в глазах было предложено несколько моделей пересчета показаний CWG; они представлены в таблице 1. На низкие показания CWG после рефракционной операции влияют не только уменьшение толщины центральной роговицы, но и такие факторы, как: снижение жесткости роговицы, изменение искривления роговицы или временные разрывы слезной кости и отек роговицы [9]. У каждого пациента после лазерной коррекции дефектов зрения следует определить индивидуальные изменения CWG после процедуры и записать их в медицинскую документацию, а мониторинг CWG следует проводить в первые 3-6 месяцев после процедуры. Послеоперационные аспекты тонометрии особенно важны для людей, использующих препараты против глаукомы, потому что ложно пониженное значение CWG может дать ложную оценку их гипотензивного эффекта и косвенно увеличить риск прогрессирования глаукомы. Технология ORA и использование параметра IOPcc представляется интересной альтернативой показаниям CWG, полученным с помощью апланационной тонометрии, особенно у пациентов с глаукомой нормального давления, у которых влияние биомеханики роговицы на патогенез глаукомы играет большую роль.

Влияние лазерной процедуры на «изменение» толщины слоя нервного волокна сетчатки, измеренное с помощью OCT и GDx, также должно быть принято во внимание. Временное снижение толщины RNFL, измеренное с помощью OCT после LASIK и FemtoLASIK, и возврат параметров к предоперационным значениям в первый (LASIK) или третий день (FemtoLASIK) после операции [10]. Более продолжительная 3-месячная нормализация параметров RNFL и NFI касается исследований GDx, в которых фактор, влияющий на оценку толщины RNFL, представляет собой изменение поляризационных свойств роговицы, вызванное преходящим отеком роговицы, нарушениями поверхности роговицы или микроэлементой мембраны Боумена и передней стромой. У пациентов с подозрением на глаукому рекомендуется проводить структурное обследование сетчатки через 3-6 месяцев после операции, чтобы установить новые исходные значения для будущих исследований.

Каждая рефракционная процедура связана с более коротким (1-3 недели, после глубоких процедур) или более длительным (1-2 месяца, после поверхностных обработок) периодом применения стероидных капель. Возникновение повышенной CWG из-за длительного применения стероидных препаратов в каплях касается около 1-2% пациентов с миопией и около 8% пациентов с дальнозоркостью. Стероидная глаукома чаще развивается у людей с положительной глаукомой в семье (OR 2.6). Другими редкими осложнениями, возникающими после наслоения и связанными с местным применением кортикостероидов и повышенным уровнем CWG, могут быть отек, запотевание и присутствие жидкости на границе лоскута и роговичного рога (так называемый синдром сопряжения жидкости, IFS) и диффузный отек роговицы (так называемый индуцированный давлением Стромальная кератопатия, ПИСК). Лечение обоих состояний заключается, прежде всего, в прекращении приема стероидов и приеме препаратов, снижающих CWG.

Табл. 1. Формулы для коррекции чтения CWG в глазах после лазерной коррекции дефекта зрения

Правило Рашада

1 мм рт. Ст. / 1Д

снижение CWG на 1 мм рт. ст. для каждого 1D исправленного дефекта

Правление Эмара

1 мм рт. Ст. / 37,8 мкм

уменьшение CWG на 1 мм рт. ст. на каждые 37,8% уменьшения толщины центральной роговицы

Правило Горнова

4,8 мм рт. Ст. / 100 мкм

снижение CWG на 4,8 мм рт.ст. на каждые 100 мкм лазерной абляции

суммирование

Глаукома, ранняя стабильная или подозреваемая глаукома, является относительным противопоказанием к лазерной хирургии для коррекции дефектов зрения. Решение о возможной положительной квалификации для рефракционной хирургии должно приниматься у каждого пациента с ранней стабильной глаукомой или подозреваемой глаукомой индивидуально после детальной диагностики, расширенной с помощью панели глаукомы и с учетом специфики выбора метода коррекции и процедуры после процедуры.

Ссылки:

1. Холден Б.А. и соавт. Глобальная распространенность близорукости, миопии и временных изменений с 2000 по 2050 год. Офтальмология 2016; 123: 1036-1042.

2. Tham YC et al. Совместное влияние внутриглазного давления и миопии на риск первичной открытоугольной глаукомы: Сингапурское исследование эпидемиологии глазных болезней. Sci Rep 2016 (6); 19320.

3. Бургойн С.Ф. и соавт. Головка зрительного нерва как биомеханическая структура: головка зрительного нерва. Prog Retin Eye Res 2005; 24: 39-73.

4. Ким Ю.Дж. и соавт. Прогрессия глаукомы в глазах с рефракционной хирургией роговицы в анамнезе. Инвест Офтальмол Vis Sci 2012; 53: 4485-4489.

5. AAO Рефракционное управление / Группа по вмешательству. Руководство по ГЧП. ААО 2013. www.aao.org.ppp

6. Park JH et al. Значение биомеханических свойств роговицы у пациентов с прогрессирующей глаукомой нормального напряжения. Br J Ophthalmol 2015; 99: 746-751.

7. Эрнандес-Вердехо JL и соавт. Модель свиньи для сравнения внутриглазного давления в режиме реального времени во время LASIK с механическим микрокератомом и фемтосекундным лазером. Инвест офтальмол Vis Sci 2007; 48: 68-72.

8. Рейнштейн Д.З. и соавт. Математическая модель для сравнения относительной прочности на разрыв роговицы после PRK, LASIK и удаления лентикулы с небольшим разрезом. J Refract Surg 2013; 29: 454-460.

9. Сведберг Х. и соавт. Изменения толщины и кривизны роговицы после различных фоторефрактивных эксимерлазерных процедур и их влияние на измерения внутриглазного давления. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005; 243: 1218-1220.

10. Чжан Дж. И соавт. Влияние всасывания на толщину макулы и толщину нервных волокон сетчатки при LASIK использовали фемтосекундный лазер и микрокератом Moria M2. Int J Ophthalmol 2015; 8: 777-783.