Спонтанный пневмоторакс: причины, симптомы, диагностика, лечение

Спонтанный пневмоторакс - патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки в результате травмы или врачебных манипуляций.

Причины и патогенез спонтанного пневмоторакса

пневмоторакс , Возникающее вследствие деструкции легочной ткани при тяжелом патологическом процессе (абсцесс, гангрена легкого, прорыв туберкулезной каверны и др.), Считается симптоматическим (вторичным). Спонтанный пневмоторакс, что развивается без клинически выраженного предшествующего заболевания, в том числе у лиц, считавшихся практически здоровыми, называется идиопатическим. К развитию идиопатического пневмоторакса приводит зачастую ограничена буллезная эмфизема, этиология которой неизвестна. Иногда буллезная эмфизема развивается при врожденной недостаточности альфа 2-антитрипсина, что ведет к ферментативного разрушения легочной ткани протеолитическими ферментами преимущественно улиц молодого возраста. В некоторых случаях идиопатический спонтанный пневмоторакс связан с врожденной конституциональной слабостью плевры, которая легко разрывается при сильном кашле, смехе, глубоком дыхании, интенсивном физическом усилии.

Иногда спонтанный пневмоторакс возникает при глубоком погружении в воду, нырянии, во время полета в самолете на большой высоте, вероятно, в силу перепадов давления, которое неравномерно передается на различные отделы легких.

Основные причины симптоматического пневмоторакса: туберкулез легких (прорыв в плевральную полость расположенных около плевры казеозных очагов или каверн) осложнения пневмонии - эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легких; бронхоэктазы; врожденные кисты легких; эхинококковые кисты и сифилис легкого; злокачественные опухоли легких и плевры; прорыв в плевру карциномы или дивертикула пищевода, поддиафрагмального абсцесса.

Появление воздуха в плевральной полости значительно повышает внутриплевральное давление (в норме давление в плевральной полости ниже атмосферного в связи с эластичной тягой легких), в результате чего наступает сдавление и падение легочной ткани, смещение средостения в противоположную сторону, опущение купола диафрагмы, сдавление и перегиб крупных кровеносных сосудов в средостении. Все эти факторы приводят к нарушению дыхания, кровообращения.

Классификация спонтанного пневмоторакса (Н. В. Путов, 1984)

  1. По происхождению:
    1. Первичный (идиопатический).
    2. Симптоматическое.
  2. По распространенности:
    1. Тотальный.
    2. Частичный (парциальное).
  3. В зависимости от наличия осложнений:
    1. Неосложненный.
    2. Осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).

Тотальным называется пневмоторакс при отсутствии плевральных сращений (независимо от степени убывания легкие), частичным (парциальным) - при облитерации части плевральной полости.

Различают открытый, закрытый и клапанный (напряженный) пневмоторакс.

При открытом пневмотораксе является сообщение полости плевры с просветом бронха и, следовательно, с атмосферным воздухом. На вдохе воздух входит в плевральную полость, а на выдохе выходит из нее через дефект в висцеральной плевре.

В дальнейшем дефект в висцеральной плевре закрывается фибрином и формируется закрытый пневмоторакс, при этом сообщение между плевральной полостью и атмосферным воздухом прекращается.

Возможно формирование напряженного пневмоторакса (с положительным давлением в плевральной полости). Этот вид пневмоторакса возникает при воздействии клапанного механизма в области бронхоплеврального сообщение (свища), что позволяет воздуху проникать в плевральную полость, но не дает возможности выходить из нее. В результате давление в плевральной полости прогрессивно нарастает и превышает атмосферное. Это приводит к полному коллапсу легкого и значительного смещения средостения в противоположную сторону.

Через 4-6 часов развития пневмоторакса возникает воспалительная реакция плевры, через 2-5 суток плевры утолщается за счет отека и слоя выпал фибрина, в дальнейшем формируются плевральные сращения, может затруднять расправление легкого.

Симптомы спонтанного пневмоторакса

Спонтанный пневмоторакс чаще развивается у молодых мужчин высокого роста в возрасте 20-40 лет.

В 80% случаев заболевание начинается остро. В типичных случаях внезапно появляется острая колючая пронизывающая боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку, иногда в эпигастральной области. Довольно часто боль сопровождается чувством страха смерти. Боль может возникать после интенсивной физической нагрузки, при кашле, нередко боль появляется во сне. Часто причина, способствует появлению боли, остается неизвестной.

Второй характерный признак заболевания - внезапно появляется одышка. Степень выраженности одышки разная, дыхание у больных учащенное, поверхностное, но чрезвычайно выраженной дыхательной недостаточности обычно не бывает или она встречается очень редко. У некоторых больных появляется сухой кашель.

Через несколько часов (иногда минут) боль и одышка уменьшаются; боль может беспокоить уже только при глубоком вдохе, одышка - при физической нагрузке.

У 20% больных спонтанный пневмоторакс может начинаться атипично, постепенно, малозаметно для больного. При этом боль и одышка выражены незначительно, могут казаться неопределенными и быстро исчезают по мере адаптации больного к новым условиям дыхания. Все же атипичное течение чаще наблюдается при поступлении в плевральную полость небольших количеств воздуха.

Обзор и физикальное исследование легких обнаруживают классические клинические симптомы пневмоторакса:

  • вынужденное положение больного (сидячие, полусидя), больной покрыт холодным потом;
  • цианоз, одышка, расширение грудной клетки и межреберных промежутков, а также ограничение дыхательных движений грудной клетки на стороне поражения;
  • тимпанит при перкуссии легких на соответствующей стороне;
  • ослабление или отсутствие голосового дрожания и везикулярного дыхания на пораженной стороне;
  • смещение области сердечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону, тахикардия, снижение артериального давления.

Следует отметить, что физикальные симптомы пневмоторакса при малом скоплении воздуха в плевральной полости могут не проявляться. Все физикальные признаки пневмоторакса четко определяются только тогда, когда происходит падение легкого на 40% и более.

инструментальные исследования

Рентгенография легких выявляет характерные изменения на стороне поражения:

  • участок просветления, лишенный легочного рисунка, расположенный по периферии легочного поля и отделен от спавшегося легкого четкой границей. При небольшом пневмотораксе эти изменения на рентгенограмме, сделанной на вдохе, могут быть незаметны. В этом случае необходимо сделать рентгенограмму на выдохе;
  • смещение средостения в сторону здорового легкого;
  • смещение купола диафрагмы вниз.

Небольшой по объему пневмоторакс лучше проявляется в латеропозиции - на стороне пневмоторакса отмечается углубление реберно-диафрагмального синуса, утолщение контуров латеральной поверхности диафрагмы.

На ЭКГ выявляются отклонения электрической оси сердца вправо, увеличение амплитуды зубца Р в отведениях II, III, снижение амплитуды зубца Т в тех же отведениях.

При плевральной пункции оказывается свободный газ, внутриплевральное давление колеблется около нуля.

лабораторные данные

Характерных изменений нет.

Течение спонтанного пневмоторакса

Течение неосложненного спонтанного пневмоторакса обычно благоприятное - воздух перестает поступать в плевральную полость с спавшегося легкого, дефект в висцеральной плевре закрывается фибрином, в дальнейшем воздуха постепенно рассасывается, на что уходит около 1-3 мес.

Программа обследования при спонтанном пневмотораксе

  1. Общий анализ крови, мочи.
  2. Рентгеноскопия, рентгенография сердца и легких.
  3. ЭКГ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ] [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]